Weg met de bureaucratie in de thuiszorg (deel 1)

“In februari dit jaar zijn wij weer een zelfstandige organisatie geworden (los van Meavita Nederland) en konden op eigen kracht verder. Onze conclusie na de ‘defusie’ was eenduidig: we moeten het anders gaan doen. De klassieke thuiszorgorganisatie  is een bureaucratische organisatie. Zo'n organisatie met zijn bureaucratische regels, beheersing en sturing van boven heeft geen toekomst. We zijn met een vertegenwoordiging uit alle geledingen nagegaan waar onze toekomst ligt, welke paradigma’s moeten we daarbij doorbreken en hoe doen we het dan wel. Al snel kwamen we tot de kern: het enige dat telt is de relatie tussen de medewerker en onze klant. Dat is het vertrekpunt en de rode draad, van waaruit we de hele organisatie zo inrichten dat het ondersteunend is aan het behouden en het versterken van dit contact.”

We spreken met Maarten van Rixtel, bestuurder van Sensire. Sensire levert een breed pakket van diensten op het gebied van zorg, wonen en welzijn in een groot deel van Gelderland. Van Rixtel heeft met zijn organisatie woelige tijden doorgemaakt. In 2005 fuseerde Sensire met Thuiszorg Groningen, een jaar later werd een nieuwe thuiszorgorganisatie toegevoegd en nog geen 2 jaar later ging deze organisatie op in Meavita Nederland. Het werd een van de grootste zorgorganisaties van Nederland met maar liefst 20.000 werknemers die zorg leverde aan 100.000 cliënten. De fusie bleek geen succes (NRC Handelsblad besteedde in haar weekblad van 23-29 mei uitgebreid aandacht aan de achtergronden van deze mislukte fusie). Sinds februari 2009 staat Sensire weer op eigen benen. Dit gaf Sensire de ruimte om het roer drastisch om te gooien…en niet zonder succes! In dit artikel een weergave van een nieuwe vorm van leiderschap en organiseren in de zorg.

• Wat zijn uw belangrijkste inzichten uit de fusieperiode?
• Hoe ziet de nieuwe koers na de verzelfstandiging er concreet uit?
• Wat vinden medewerkers in de teams van deze verandering?
• De structuur dienstbaar aan het operationele proces
• Een team vraagt niet om managers

Wat zijn uw belangrijkste inzichten uit de fusieperiode?

De belangrijkste reden voor de fusie was het behalen van synergievoordeel. De prijzen daalden en wetgeving veranderde, dus het was belangrijk om een kostenefficiënte organisatie te creëren. “Klein binnen groot stond centraal.” Groot voor de efficiency op met name de administratieve processen en klein op de inhoud en invulling van het primaire proces. Daarnaast dwong de krimpende arbeidsmarkt en toenemende vergrijzing tot investeren in innovaties. Maar de beoogde synergievoordelen zijn nooit gerealiseerd. Meavita had geen sterk strategisch concept en de benodigde gemeenschappelijke betrokkenheid ontbrak. Tel daarbij op de sterk veranderde omgeving waar we ons in bevonden en het onvermogen om daar flexibel op in te spelen. We liepen vast in het bureaucratische systeem.

Hoe ziet de nieuwe koers na de verzelfstandiging er concreet uit?

Na de constatering dat de klassieke thuiszorg geen toekomst heeft, hebben we ons bezonnen op de vraag wat goede thuiszorg dan wel is. Het antwoord was simpel: niet het vakmanschap, wat we doen, want dit zijn slechts middelen. Wel: het persoonlijk meesterschap, hoe we het doen bij de klant, in het contact optimaal afstemmen op de wensen en situatie van de klant. Feitelijk is het thuiszorgproces zoals dat al meer dan 75 jaar wordt uitgevoerd niet veranderd. De klant is echter teveel op de achtergrond komen te staan en daarvoor was het nodig dat we onszelf de vraag stelden: wat wil de klant eigenlijk? Elke klant streeft er naar zo lang en zo zelfstandig mogelijk te blijven leven en wonen. De zorgwensen zien er daarbij voor elke klant weer anders uit. In de relatie die door de medewerkers met de klant wordt aangegaan worden deze behoeftes duidelijk. Maar daar zat juist de crux: de bureaucratische benadering maakte dat onze medewerkers steeds minder tijd hadden om aandacht te besteden aan het contact met de klant. De nieuwe koers is vooral gericht op het vormgeven van dat contact. Elke medewerker wordt weer maximaal in staat gesteld om binnen een aantal noodzakelijke kaders zelfstandig beslissingen te nemen en zijn tijd maximaal te besteden aan de relatie met de klant en niet aan administratieve beslommeringen.

De strategie richt zich overigens niet meer alleen op zorg maar ook op gezondheid en genieten. We proberen in ons portfolio op te schuiven van ‘gezond worden’ naar ‘gezond zijn en blijven’. Dit betekent veel meer activiteiten die gericht zijn op preventie en vroegtijdig signaleren van behoeften. Per doelgroep worden nu portfolio’s ontwikkeld om onze dienstverlening ‘state-of-the art’ te houden.

Om te experimenteren met het nieuwe vertrekpunt: relatie klant – medewerker, zijn we in de thuiszorg met een pilot gestart en hebben we alle teams benaderd met de vraag of zij mee wilden doen. Teams die geïnteresseerd waren konden in een presentatie aangeven waarom zij wilden deelnemen aan de pilot. Dit was een bewuste keuze: men moet zelf open staan voor deze insteek, dit opleggen door het management zou niet werken. Uiteindelijk zijn er drie werkgebieden geselecteerd waar de pilot is gestart.

De structuur dienstbaar aan het operationele proces

We hebben in de nieuwe organisatiestructuur een aantal wijzigingen doorgevoerd. De laag van regiodirecteuren onder de bestuurder is er tussenuit gehaald. Dit ging verrassend eenvoudig. Op dat moment was er namelijk sprake van een acute negatieve financiële situatie waardoor ingrijpen op de indirecte kosten noodzakelijk was. In deze context was het logisch om een managementlaag in te krimpen. Voor velen was dit ook vanzelfsprekend omdat er wel erg veel tijd aan coördineren en regelen besteed werd. Ook de laag van operationele zorgmanagers wordt er momenteel tussenuit gehaald.

Omdat klanten in de thuiszorg van meerdere medewerkers zorg verleend krijgen is een goede teamsamenwerking onontbeerlijk voor het leveren van goede zorg. De daadwerkelijke dienstverlening wordt uitgevoerd binnen de wijkteams, deze wijkteams hebben één wijkverpleegkundige als ‘aanvoerder’ van het team. Zij heeft op basis van haar professionele uitvoering gezag in het team. Ze kent haar teamgenoten en de klanten van het wijkteam. Ze ziet toe op de inhoudelijke kwaliteit van de zorg, planning van de werkzaamheden van medewerkers en de zichtbaarheid van het team in de wijk. Om het wijkteam heen hebben we een ‘schil’ gemaakt met een aantal voor het team ondersteunende rollen voor administratieve ondersteuning en een teamcoach. De teamcoach is verantwoordelijk voor de kwaliteit en de voortgang van het teamontwikkelingsproces. Deze ondersteunt het team om zo optimaal en zelfstandig mogelijk samen te werken, zodat de afgesproken resultaten (ten aanzien van tevreden klanten, tevreden medewerkers, gezonde bedrijfsvoering en een goed contact met de directe omgeving) behaald worden. De teams worden aangestuurd door de gemeentemanager. Deze maakt afspraken met de teams over de te behalen resultaten en is verantwoordelijk voor de behaalde resultaten van de gemeente(n). Deze managers zijn aangesteld per geografische bedrijfseenheid (dit zijn 1 of twee gemeentes); de voormalige rayonmanager. “In één jaar tijd zullen er dus tweede managementlagen uitgehaald worden.”

Figuur 1. Relatie klant-medewerker vertrekpunt voor de structuur

Een team vraagt niet om managers

De teams worden in de nieuwe organisatie weer in staat gesteld om zelfstandig hun werk uit te voeren, eigenaar te zijn van het zorgproces en zo optimale kwaliteit te leveren. Dit is in essentie de natuurlijke drive van iedere zorgmedewerker. Geen gedoe, maar je volle aandacht richten op het bedienen van de klant. Een team vraagt daarbij niet om management. Daarom wordt de functie van zorgmanager afgeschaft. Het team vraagt om ondersteuning en kaders om hun zelfstandigheid en professionaliteit waar te maken. Elk team dient optimaal in staat te worden gesteld om 24 uur per dag zorg te kunnen leveren. Met als effect: tevreden medewerkers en uiteindelijk ook tevreden klanten. Daarvoor was het nodig om een veelheid aan bureaucratische taken bij hen weg te halen en ze minder afhankelijk te maken van ondersteunende diensten. Dit doen we door alles wat routine is te standaardiseren en te digitaliseren. Verder zijn we bijvoorbeeld gestart met een nieuw onderdeel: bureau klantinstroom. Dit bureau wordt bemand door medewerkers die teams ondersteunen en adviseren over regelgeving, indicaties van het CIZ en het zorgkantoor.

Wat vinden de medewerkers in de teams van deze verandering?

Zoals in iedere organisatie hadden ook wij enkele voorlopers en een grote groep die aanvankelijk de kat uit de boom keek. Maar de mensen merken dat er dit keer ook daadwerkelijk iets verandert; in hun eigen voordeel. Veel zijn daarom opgelucht en voelen zich weer (h)erkend. We praten hier over betrokken professionals, die niets liever willen dan hun vak op een goede manier uitoefenen. Ze hebben het gevoel eindelijk weer serieus genomen te worden. “Maarten, eindelijk snappen jullie het!” Op deze manier steken medewerkers elkaar aan. Het helpt hierbij dat we teammetingen hebben gehouden waarbij we de mate van zelfstandigheid van de teams meten (zie box 1). Veel teams dachten vooraf dat ze al behoorlijk zelfstandig waren. De resultaten van deze zogenaamde nulmeting vielen voor sommigen dan ook behoorlijk tegen. Onder begeleiding van de teamcoach hebben de teams de resultaten besproken en heeft ieder team haar eigen teamplan ontwikkeld. Op deze manier werd hun aanvankelijke teleurstelling omgezet in een eigen concreet plan waar ze als team samen de schouders onder konden zetten. Je merkt dat ieder team haar eigen plan maakt, afhankelijk van de lokale situatie, maar dat ze stiekem ook best naar elkaar kijken om bij de volgende meting een stapje verder te komen. Het levert al met al veel nieuwe energie op in de teams.

Teammetingen
Door middel van een interview met een afvaardiging van het team wordt een ‘foto’ van het team gemaakt. Deze ‘foto’ is een hulpmiddel om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de mate van zelfstandigheid van het team en tegelijkertijd ontwikkelpunten te verkrijgen om aan te werken. Er worden vier dimensies onderscheiden met onderliggende thema’s (gebaseerd op ‘Teamontwikkeling en leidinggeven’, Van Amelsvoort en Van Jaarsveld, 2000):

• Teamvakmanschap (professionaliteit)
  -  inzicht in de bekwaamheden in het team
  -  de wijze waarop het team in staat is om verschillende belangen tegen elkaar af te wegen
• Organisatorische zelfstandigheid (regeltaken)
  -  kennis van het gebruik van protocollen en formulieren
  -  het plannen en roosteren door het team
• Samenwerking (vermogen om samen te werken)
  -  de wijze waarop het teamoverleg verloopt
  -  de wijze waarop er feedback wordt gegeven
• Resultaatgerichtheid (ondernemerschap)
  -  het hebben van beïnvloedbare teamdoelen
  -  deze vervolgens gezamenlijk analyseren om verbetermaatregelen te nemen.

De mate van zelfstandigheid van het team wordt bepaald door bij ieder thema onderscheid te maken in vier fasen (bundeling individuen, groep, team, zelfsturend team). De resultaten van de teammeting worden besproken met het gehele team en op basis daarvan maken de teamleden een teamplan. Als het team dit plan uitvoert en op een bepaald moment denkt een stap verder te zijn in hun ontwikkeling, en dit ook aantoonbaar kunnen maken in hun resultaten, dan kunnen ze een nieuwe meting aanvragen.

Box 1: Teammetingen

Anderzijds worden problemen en de onderliggende oorzaken door deze werkwijze ook heel snel duidelijk. Zo bleek bij verschillende teams dat niet goed gepland werd en dat de planner uit het team een bepaalde macht had gekregen. Doordat de teams nu moeten plannen volgens de voorgeschreven systematiek, op basis van de standaard klantprocessen (de zogenaamde ‘gouden standaard’) worden bepaalde privileges teruggedraaid. Ook bleek er in sommige teams langdurige wrijving te bestaan tussen een aantal teamleden. Maar het positieve is dat de verantwoordelijkheid om wel met elkaar door één deur te kunnen, nu volledig bij het team ligt. Daarmee komt ‘gedoe’ op tafel in plaats van dat het eronder blijft. Om weer tot een prettige en effectieve samenwerking te komen kan en zal de teamcoach het team hierbij waar nodig ondersteunen.

Vooruitblik naar deel 2

Tot zover deel 1 van het interview met Maarten van Rixtel. In deel 2 zal verder verslag worden gedaan van de nieuwe koers van Sensire, de succesfactoren, maar ook hobbels die genomen moesten worden. Daarin ondermeer:

• ‘De kalkoen die zijn eigen kerstdiner bereidt’: een moeilijke verandering binnen de ondersteunende diensten
• Kenmerken van de bestuurder: welke eigenschappen zijn essentieel voor een dergelijke ingrijpende verandering?
• Hobbels op de weg van pilot naar organisatieverandering
• De sleutel tot succes.