Kan de GGZ de bureaucratie nog keren?

Dit artikel over de bureaucratisering van de GGZ past in een reeks over de zorg in Nederland.* Met de artikelen en de reacties van lezers willen we bijdragen aan de oplossing van urgente problemen in de zorg.

Wat zijn de belangrijkste problemen voor de GGZ en wat zijn de gevolgen? In welke richting moeten we de oplossing zoeken?

Marktwerking en schaarste 

Al weer enige jaren geleden is de marktwerking geïntroduceerd in de zorg. Het is echter een misvatting dat er zoiets als een markt kan bestaan in de zorg, vanwege het feit dat de vraag vele malen groter is dan het aanbod (Delespaul, Milo, Schalken, Boevink, & Van Os, 2016). Daarnaast kent deze markt een aantal verstorende elementen. Allereerst is er het element van de schaarste: als er sprake is van een grote vraag naar expertise, dan ontstaat er vanzelf schaarste en degenen die beschikken over deze expertise bevinden zich in een machtspositie. In het verlengde daarvan verhogen zij, conform de wetten van de markt, hun prijs en dus hun omzet. Het idee dat dus de markt zorgt voor een optimale kwaliteit tegen de laagste kosten wordt op deze wijze geloochenstraft. Dit mechanisme zie je een-op-een terug in de ggz, waar professionals binnen de instelling tegen allerlei bureaucratische belemmeringen aanlopen, die het werken er niet aangenamer op maken. Omdat zij hun marktwaarde kennen, besluiten zij hun heil buiten de instelling te zoeken en zelfstandig verder te gaan: de vraag in de markt is zo groot dat er altijd werk te vinden is. Expertise en innovatiekracht komen daardoor niet meer samen binnen een organisatie, maar raken gefragmenteerd, waardoor de kennis verschraalt.

‘Het is een misvatting dat er zoiets als een markt bestaat in de zorg. Immers de vraag is vele malen groter is dan het aanbod.’

Bureaucratie in de zorg 

De beschreven combinatie van bureaucratisering en schaarste heeft grote effecten op de sector. Je zou kunnen zeggen dat er binnen de ggz sprake is van een personele en professionele crisis: steeds meer specialisten – en dan de beste als eerste – verlaten de organisatie, omdat ze niet langer op een ‘administratiekantoor’ willen werken. Degenen die vertrekken, laten zich vervolgens tegen hogere kosten inhuren door hun vroegere werkgever, of vestigen zich als zelfstandige. Vertrekken kent vele voordelen: je verdient meer, je hoeft niet eindeloos veel administratief werk te doen en je hoeft geen crisisdiensten te draaien. De nadelen voor ggz-instellingen zijn evident:

• de kosten zijn hoger;
• degenen die worden ingehuurd, worden niet echt onderdeel van de organisatie of het team, ze zwerven door de organisatie en wisselen voortdurend van team;
• door de voortdurende wisselingen gaat er veel tijd verloren aan inwerken. 

Het geheel leidt tot hogere kosten en geringere productiviteit en dus tot minder opbrengsten, waardoor een neerwaartse spiraal dreigt te ontstaan. De ernst van de situatie blijkt uit het feit dat ondanks de werkloosheid onder psychologen het ggz-instellingen niet lukt om openstaande vacatures te vullen.

‘Steeds meer specialisten verlaten de organisatie, omdat ze niet langer op een ‘administratiekantoor’ willen werken’

Een ander effect is dat degenen die zich vrij gevestigd hebben, de zware gevallen niet aan kunnen en deze doorsturen naar ggz-instellingen. Daar zijn door de geschetste uitstroom steeds minder en minder hoog opgeleide en ervaren specialisten beschikbaar voor steeds meer en moeilijker cliënten. Door het continu weglekken van kennis ontstaat er verschraling van professionaliteit binnen de ggz in brede zin: de opleidingscapaciteit neemt af, het innovatievermogen wordt minder en de ggz-expertise wordt versnipperd over de ggz-instellingen en de vrijgevestigden.

Deze ontwikkelingen maken dat ggz-organisaties over steeds minder specialisten (psychiaters en psychologen) kunnen beschikken. Dit heeft grote gevolgen, omdat zij in de organisatie aan de top van de kennis- en opleidingspiramide staan. Als zij ontbreken, wordt de piramide van deskundigheid binnen de organisatie blijvend ondermijnd en dreigt deze in te storten. Eenmaal ingestort, zal het zeker een generatie duren voordat de piramide weer is opgebouwd. Er wordt met andere woorden door deze ontwikkelingen blijvende schade toegebracht aan de ggz.

‘Het duurt zeker een generatie om de eenmaal ingestorte deskundigheidspiramide binnen een ggz-organisatie weer op te bouwen’

De kern van het probleem is de overdaad aan regels en verantwoordingseisen. Dit wordt veroorzaakt doordat de maatschappij zich heeft ontwikkeld van een high trust naar een low trust maatschappij. Los van het feit dat regels en verantwoordingseisen veel tijd kosten, krijgt de professional het idee dat de primaire taken eronder lijden en vindt hij aan het eind van zijn werkdag dat er geen goed werk is geleverd.

Daarnaast lijden deze professionals ook onder de voortdurende druk om te produceren: psychotherapeuten moeten 1290 uur per jaar declarabel zijn. Als er no shows zijn − bij sommige doelgroepen is dit 30% − dan moeten zij dat zelf compenseren. Momenten om met collega’s te reflecteren en te leren, of ervaringen te delen zijn heel schaars geworden.

‘Door de hoge werkdruk worden momenten om met collega’s te reflecteren en ervaringen te delen steeds schaarser'

Ook de wijze waarop ggz-organisaties de voortdurende bezuinigingen het hoofd bieden door het niet tijdig vervullen van vacatures leidt tot problemen. De collega’s nemen het dan over en de ervaring is dat een of meer van hen vervolgens uitvallen. Door deze, maar ook andere oorzaken als opleidingen en zwangerschap kan een team van zeven mensen in de loop van een jaar wegsmelten. Grotere teams van vijftig tot zestig mensen kunnen zich dit door hun omvang beter permitteren, maar ook bij hen zijn deze mechanismen duidelijk zichtbaar.

Schaarste door compartimentalisering 

De geschetste bureaucratisering is ook een symptoom van het succes waarmee de ggz de afgelopen jaren allerlei mijlpalen heeft gehaald, maar daarna in haar ontwikkeling is blijven steken.
Te denken valt aan allerlei kwaliteitsdoelstellingen, zoals deze bijvoorbeeld zijn neergelegd in de wet BIG. Door deze wet, maar ook bijvoorbeeld door allerlei regelingen omtrent voorbehouden handelingen, is de aanwezige schaarste alleen maar groter geworden. Steeds kleinere groepen medewerkers voldoen aan de eisen van steeds meer wetten en regelingen. Naast het feit dat de vraag uit de markt reeds tot schaarste leidt, leiden op deze wijze deze ontwikkelingen tot extra schaarste.

Deze wetten en regelingen kennen allerlei bureaucratische randvoorwaarden en verantwoordingsverplichtingen en wakkeren de bureaucratie verder aan. Ze beperken bovendien het speelveld: iedereen die er niet aan voldoet of zich er niet aan houdt, handelt onprofessioneel en wordt gezien als een risico voor de patiënt of cliënt én voor de organisatie.

Als men niet zo benepen om zou gaan met het vak en de uitoefening daarvan, zou de schaarste veel minder zijn, zouden medewerkers breder inzetbaar zijn en zouden er veel meer cliënten geholpen kunnen worden (Delespaul, Van Os & Van der Horst, 2018).

Schaarste als ondermijning van leren en innoveren 

Een aantal ontwikkelingen speelt een rol bij het ontstaan van deze schaarste.

• De eerste is de steeds verdergaande medicalisering. We willen namelijk allerlei problemen via de zorg oplossen waarbij de zorg vaak als gelegenheidsuitleg voor een lastig bestaan wordt gebruikt. En dat levert een oneindige vraag op. Dit levert het effect van een waterbed op: als je het niet via sociale structuren kunt regelen, dan komt het bij de zorg terecht. En andersom. Het zou veel beter, menselijker en goedkoper zijn als men zou investeren in deze sociale structuren.
  
  
• Daarnaast hebben professionals in de zorg het zelf ook steeds over tekorten, wat het beeld van de buitenstaander alleen maar bevestigt. Deze professionals zitten in een systeem dat hen door de administratieve controledruk ook voortdurend het gevoel geeft dat zij te weinig tijd hebben (zie de productiequota voor psychotherapeuten bijvoorbeeld), het werk niet af krijgen en dat er overal een tekort aan is.
  
  
• Dit gevoel van schaarste werkt een-op-een door op de werkvloer waar iedereen het altijd druk heeft en de tijd niet heeft en neemt om te reflecteren en te leren. Daar komt bij dat veel plannen slecht worden geïmplementeerd, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat: het loopt niet goed, waardoor iedereen juist geen tijd meer heeft om te reflecteren en zaken te verbeteren. En als iemand tijd over heeft, gebruikt hij dat om uit te puffen, omdat hij het zo druk heeft gehad.
  
  
• De schaarste in ‘tijd voor jezelf’ leidt ook tot verarming in denken: er is geen ruimte voor ontspanning en reflectie of om eens creatief te denken. En als er tijd over is, dan doe je niets, rust je uit, omdat je het druk hebt gehad.
  
  
• De sector heeft in het verlengde hiervan weinig reflecterend vermogen, er wordt weinig informatie uitgewisseld met andere sectoren of het bedrijfsleven.

Als je dit soort zaken bespreekbaar probeert te maken, wordt het door de tegendruk van professionals, die het liever over behandelvisie willen hebben, onbespreekbaar gemaakt. Als je, als inhoudelijk niet-deskundige deze problemen aankaart, word je gemakkelijk gediskwalificeerd.
Om als manager en bestuurder hiermee om te gaan, moet je een goed overall beeld hebben, beschikken over inhoudelijke kennis zonder te vervallen in stokpaardjes en een visie hebben over de wijze waarop aan inhoudelijk gemotiveerde mensen leiding moet worden gegeven. 

Evidencebased werken als mechanisatie van de zorg 

Behalve de organisatie van de zorg is ook het behandelproces de afgelopen jaren sterk veranderd. In het kader van transparantie heeft men evidencebased werken geïntroduceerd met de daaraan gekoppelde evidencebased methodieken. Wat daarbij over het hoofd is gezien, is dat de beste interventie voor een gemiddelde patiënt niet per se de beste interventie voor de individuele patiënt is. Met andere woorden: evidencebased werken leidt niet tot de beste zorg (Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, 2017). 

Evidencebased werken leidt wel tot een voortdurende escalatie van de zorg, in die zin dat als de ene interventie niet aanslaat, men tot de volgende – zwaardere – overgaat, geheel conform de met de zorgverzekeraar afgesproken zorgpaden. Men realiseert zich onvoldoende dat dezelfde interventie op een ander, later tijdstip wel zou kunnen aanslaan: de problematiek van de cliënt is dynamisch en ontwikkelt zich voortdurend, de patiënt is geen product dat een productieproces doorloopt. Deze rationaliteit in de behandeling is niet logisch en door alles te stroomlijnen en te verkokeren verergeren de klachten van de cliënt juist vaak. In plaats van deze mechanistische opvattingen zou men veel meer de houding moeten hebben van ‘we hebben het geprobeerd, we wachten nu even en kijken hoe het zich verder ontwikkelt’.

Dat de ggz de afgelopen jaren zijn uiterste best heeft gedaan deze nieuwe wijze van evidencebased werken in te voeren, is prijzenswaardig en is te zien als een inhaalslag ten opzichte van de somatische zorg. Deze succesvolle inhaalslag leidt echter nu op alle fronten tot stagnatie (Van Os, Guloksuz, Vijn, Hafkenscheid & Delespaul, 2019).

^{Ter nuancering van het bovenstaande kunnen evidencebased methodieken zeker als uitgangspunt voor behandeling worden genomen, waarbij het dilemma is hoe je kennis uit de wetenschap, van de professional en van de ervaringsdeskundige – elk voor zich een waardevolle component – combineert en waardeert tot een werkbaar geheel. Een optimale mix hiervan zal ertoe leiden dat de zorgpaden als dragers van informatie en ervaring kunnen gaan dienen en niet de rigiditeit van de huidige zorgpaden hebben.}

Knelpunten in organisatie en leidinggeven 

De zorg, dus ook de ggz, kent net als andere organisaties een duidelijke hiërarchie, maar op een of andere wijze kost de besluitvorming en de uitvoering van besluiten niet alleen onevenredig veel tijd, maar gebeurt het ook slechts gedeeltelijk, waardoor het vaak niet effectief is.

Dit wordt veroorzaakt door een soort leiderschapsvacuüm. Aan de ene kant zijn er verpleegkundigen en professionals die manager worden, maar geen affiniteit met leiderschap hebben. Aan de andere kant zijn er managers die geen vakinhoudelijke kennis hebben, hun vingers niet willen branden aan vakinhoudelijke discussies en alleen op processen kunnen sturen. Tussen beide groepen in zit een leiderschapsvacuüm, dat naar believen door de professional wordt opgevuld, afhankelijk van het lokale machtsevenwicht. Tot overmaat van ramp nemen veel professionals de leidinggevenden niet serieus, iedereen is immers gelijk. Daarnaast kenmerkt de zorg zich door een zorgeloze continuïteit: dit houdt de mensen niet scherp en maakt organisaties niet wendbaar.

Er is al met al een groot aantal problemen in de sector, waarvan een deel structureel is en te maken heeft met de aard van het werk en de mensen die er werken en waarvan een ander deel vooral wordt ingegeven door het huidige tijdsgewricht. Het is een moeilijk te ontwarren geheel en een eenduidig aanknopingspunt voor verandering ontbreekt vooralsnog.

Oplossingsrichtingen

Er zijn veel oplossingsrichtingen te onderscheiden:

- In de eerste plaats op het niveau van het systeem: bestaat er eigenlijk wel een zorgmarkt en moeten we daar mee doorgaan? Bureaucratie wordt – als elders – gezien als een allesvernietigend systeem. Er is al veel over gesproken maar nog weinig aan gedaan. Hier ligt een duidelijke verantwoordelijkheid voor de organisaties zelf – hou bureaucratie buiten de deur, veel legt men zichzelf op – en zorg er voor dat de koepelorganisatie niet meegaat in de steeds drukkender bureaucratie.

- Een andere mogelijkheid om meer mensen flexibeler in te zetten is functies niet langer eindeloos te differentiëren en van een apart certificaat te voorzien: dit maakt flexibele inzet onmogelijk. En doet men zichzelf aan. Evidence based werken – een vorm van gedetailleerd Tayorisme - heeft men zichzelf ook aangedaan: de oplossing is om dit instrument prudenter in te zetten en op deze wijze weer meer ruimte voor de professional te genereren. 

- Hoe om te gaan met de leiderschapscrisis is mij onduidelijk: schijnbaar is de zorg niet in staat om mensen voort te brengen die zich als goede leidinggevende en manager ontpoppen. Ook hier mag men van deze sector verwachten dat ze de psychologie en pathologie hiervan kunnen doorgronden en daar mee om kunnen gaan. De ervaring leert echter dat haast nog meer dan in andere sectoren hier sprake is van een leiderschapsvacuüm, dat niet gemakkelijk wordt gevuld.

Dit zijn oplossingsrichtingen. We zijn er nog lang niet. Wat gaan we concreet nu doen? Hoe gaan we de problemen oplossen.** Wat voor aanpak is raadzaam. Heeft u als lezer een inval? Aan analyses en oplossingsrichtingen is geen gebrek. De hamvraag is ’HOE verder?’. Gaarne uw reactie bij dit artikel.

Auteur: Jaap Jan Brouwer, organisatieadviseur, oprichter van het platform Koplopers in de Zorg en auteur van Agenda voor de toekomst. Contouren van de zorg in 2025

Noten:

*  Dit artikel is gebaseerd op ‘Agenda voor de toekomst. Contouren van de zorg in 2025’. Voor dit artikel waren met name van belang de gesprekken met:

• Prof. dr. P. Delespaul, hoogleraar Innovaties in de geestelijke gezondheidszorg, Universiteit Maastricht
• Prof. dr. M. van der Gaag, hoogleraar Klinische psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam
• Prof. dr. N. Mulder, hoogleraar Openbare geestelijke gezondheidszorg, Erasmus universiteit Rotterdam
• Prof. dr. J. van Os, hoogleraar in de psychiatrische epidemiologie en de publieke ggz, UMC Utrecht
• Dr. J. van der Stel, lector Psychische gezondheidszorg, Hogeschool Leiden  

** In een serie artikelen willen we samen met de lezers tot oplossingen komen om de prangende problemen in de zorg op te lossen. De sector kenmerkt zich door een overdaad aan visie maar een groot gebrek aan vaardigheden om visie in realiteit om te zetten. We moeten van de WAT- naar de HOE-vraag!  Hoe moet  de aanpak worden? Weer een commissie of nader onderzoek? Nog meer regels, systemen en toezichthouders? Schei uit, alsjeblieft!