Projecten niet opleggen maar samen ontwerpen

Ik krijg de kriebels van grote projecten die met veel overtuiging als een uitstekende oplossing worden gepresenteerd, maar die bij nadere beschouwing onlogisch in elkaar zitten. Het lijkt er op dat we met het Elektronisch Patiënten Dossier er een schoolvoorbeeld bij hebben van een project dat in de verkeerde volgorde is opgezet. Daar is nu nog iets aan te doen, maar de tijd dringt!

1. Het project is gebaseerd op onjuiste aannames
2. Het landelijke netwerk van het EPD biedt weinig meerwaarde
3. Het middel heiligt de doelen
4. Het is nog niet te laat!

Ook u hebt de folder over het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) ontvangen, en misschien heeft u daarna ook de discussie erover in het NRC gevolgd. Laat mij uw geheugen even opfrissen. Het EPD moet ervoor zorgen dat zorgverleners snel en betrouwbaar actuele medische gegevens delen. Daar hebben 7.000 huisartsen, 130 huisartsenposten, 1.925 apotheken, 100 ziekenhuizen en vele overige zorgverleners mee te maken. Bovendien zijn er tientallen ambtenaren en ICT-leveranciers bij betrokken. En dan zijn er nog de patiënten, en de burgers natuurlijk.

Iedereen ziet dat dit een ingewikkeld project is waarbij alle betrokkenen moeten samenwerken om succesvol te zijn. Want alle betrokkenen hebben een geheel eigen, soms conflicterend, gezichtspunt: voor ambtenaren is het een dossier dat ooit af moet, voor de politici is er prestige aan verbonden, voor de technici gaat het om het installeren van een landelijk netwerk, voor zorgverleners betekent het overzetten van heel veel gegevens en het aan laten sluiten van al hun systemen, terwijl burgers aan hun privacy denken…

Alle reden dus om te verwachten dat bij dit project de belangen en gezichtspunten van alle partijen zorgvuldig op elkaar worden afgestemd. Helaas, zo ziet het er op dit moment niet uit. Ook ‘op afstand’ is dat te zien. Ik heb voor u de doelen en de aannames die ik kon reconstrueren (uit de folder, en verschillende bronnen op internet) op consistentie getest. Mijn conclusie? De logica van het EPD staat geheel op zijn kop en het middel heiligt de doelen. Ik onderbouw dat met 2 stellingen:

1. Het project is gebaseerd op onjuiste aannames
2. Een landelijk net biedt weinig meerwaarde.

1. Het project is gebaseerd op onjuiste aannames

Deze eerste stelling ga ik u bewijzen aan de hand van het Logisch Kader, een techniek die ik veel gebruik om samen met onze klanten projecten te ontwerpen. Deze aanpak stelt iedereen in staat om de essentie van elk project, hoe groot en complex ook, weer te geven op één A4. Als de aannames kloppen en de doelen op een niveau zijn gerealiseerd, zou het volgende – hogere - niveau moeten wordt bereikt.

In het Logisch Kader dat ik maakte van het EPD project ziet u de doelhiërarchie en de aannames in een oogopslag bij elkaar. Opvallend is dat er nogal wat vraagtekens staan bij de aannames (waarop het project immers is gebaseerd…). Die vraagtekens komen niet van mij, maar zijn door artsen en andere betrokkenen in interviews en ingezonden brieven naar bij het project geplaatst.

Logisch Kader van het Elektronisch Patiënten Dossier

We lopen van boven naar beneden door de aannames met vraagtekens heen. Dan blijkt dat de bijdrage van het EPD aan de volksgezondheid wordt overdreven en de haalbaarheid van het project in zijn huidige vorm twijfelachtig is.

De bijdrage aan de volksgezondheid wordt overschat

Aanname 1:
Medicatiefouten worden voorkomen door uitwisseling van de medicatiegegevens.
Dat is maar gedeeltelijk het geval: uit het landelijke HARM-onderzoek (Hospital Admisions Related to Medication, p 32 en verder) blijkt weliswaar bij 72% van de potentieel vermijdbare opnames sprake te zijn van een voorschrijffout, maar de conclusie van het onderzoek luidt niet dat alle vermijdbare opnames te voorkomen zijn met het EPD. Therapieontrouw, verminderde cognitie, verminderde nierfunctie, het niet-zelfstandig wonen en aanwezigheid van meerdere ziektes zijn de risicofactoren voor patiënten. Dat wil dus zeggen dat er veel méér gedaan moet worden dan installeren van een EPD om de medicijn-gerelateerde opnames met 19.000 per jaar te verminderen.

Aanname 2:
Het EPD zou aangeven wat de patiënt in het verleden heeft geslikt.
Het EPD geeft alleen aan wat er is voorgeschreven, maar zoals een briefschrijver aangeeft blijkt meer dan 50% van de patiënten – in het bijzonder ouderen - de voorgeschreven medicijnen niet of ontrouw in te nemen (NRC, 31-10-08)
De bijdrage van het EPD aan de volksgezondheid wordt op deze manier zwaar overschat.

De haalbaarheid van het project is twijfelachtig.

Aanname 3:
Het project gaat er van uit dat de gegevens die huisartsen in de dossiers hebben actueel zijn, en dat deze op eenduidige wijze in het dossier worden opgenomen.
Dit blijkt in een proef in Winterswijk niet het geval. Er zal nog een grote inspanning nodig zijn om de miljoenen patiëntendossiers allemaal op orde te krijgen en uitwisselbaar te maken, iets wat tot op heden in het project niet is voorzien, omdat de 5.000 euro subsidie die huisartsen krijgen om dit te doen meteen opgaat aan de automatiseerder.

Aanname 4:
De toegang tot de gegevens is stabiel en veilig.
In diezelfde proef in Winterwijk bleek dat de toegang tot de gegevens kwetsbaar is. Het EPD is een decentrale database, wat wil zeggen dat de computers van de vraag en het aanbod via de centrale met elkaar communiceren. Sommige systemen kunnen helemaal niet met elkaar praten, en waar dat wel kan zijn er vaak storingen. (NRC, 06-12-08) Ook blijkt dat de problemen met de veiligheid en privacy van de gegevens nog niet zijn opgelost. Inmiddels zijn er zo’n 500.000 bezwaarschriften ingediend, en heeft een ruime meerderheid van de artsen zelf bezwaar gemaakt of overweegt dit te doen (NRC 14-05-2009 en Computable: ‘De UZI-pas, wondermiddel of schijnveiligheid?’).

Het gaat hoe dan ook nog lang duren en veel geld kosten voordat alles het doet, en het is zeer de vraag of het ooit gaat lukken.

2. Het landelijke netwerk van het EPD biedt weinig meerwaarde

Zoals we hiervoor hebben gezien zijn er grote problemen verbonden aan de implementatie van een landelijk netwerk van het EPD. Dan zullen er wel zwaarwegende redenen zijn om dit te doen. Het is dan ook ronduit verbazingwekkend te lezen dat de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft berekend dat meer dan 95% van de huisartsenzorg in de regio wordt geleverd, en dat meer dan 7 miljoen patiëntendossiers nu al regionaal elektronisch uitwisselbaar zijn. Waarom dan niet de regionale netwerken afzonderlijk beveiligen en optimaliseren? Zo vraagt een arts in NRC, 06-12-08 zich af. Dan kan de doelstelling gerealiseerd worden, maar met veel minder moeite en gedoe. Nu wordt er een landelijk netwerk geïmplementeerd dat eigenlijk alleen in uitzonderingsgevallen nodig is.

3. Het middel heiligt de doelen

Wat we zien is dat het invoeren van een EPD zou kunnen bijdragen aan een betere medicijnvoorziening en zou kunnen helpen om opnames te voorkomen. Het is best aannemelijk dat een uitwisseling van relevante patiëntgegevens allerlei administratieve controles die nu nog in het systeem zitten overbodig maakt, en zowel een efficiencyslag als een kwaliteitslag mogelijk maakt. Maar om dat te bereiken moeten nog heel veel obstakels worden opgeruimd, en  was een landelijk netwerk waarschijnlijk niet eens nodig geweest.

Bij het opzetten van dit project is men duidelijk niet begonnen bij de doelen. We hebben hierboven al gezien dat men dan waarschijnlijk tot een andere technische oplossing was gekomen. Ook is in een vroeg stadium is besloten dat er een landelijk EPD-netwerk moest komen. Zo is het Landelijk Schakelpunt, een belangrijk onderdeel van het netwerk, al in 2005 aanbesteed en opgeleverd, ruim een jaar voordat het HARM-onderzoek naar medicijn-gerelateerde opnames werd gedaan. Bovendien is het opmerkelijk dat dit omvangrijke onderzoek geen antwoord geeft op de vraag in hoeverre een betere uitwisseling van medicatiegegevens (met een EPD) bij zou kunnen dragen aan het verminderen van medicatiefouten.

4. Het is nog niet te laat!

Als de Rekenkamer dit project over vijf jaar gaat evalueren, zullen ze concluderen dat de doelen niet realistisch waren, en ook dit project project stukliep op obstakels die vóór de aanvang al bekend waren. Maar het is nog niet te laat om de zaak te repareren. De initiatiefnemers doen er verstandig aan de logica van dit project alsnog samen met  huisartsen, apothekers, ziekenhuizen, softwareleveranciers, patiënten, burgers en overheid opnieuw te ontwerpen. Niet door met ieder van die partijen apart in gesprek te gaan, dan heb je weer zeven verschillende verhalen, maar door er met elkaar één logisch verhaal van te maken. Als je van iedere partij twee mensen met kennis van zaken uitnodigt voor een denksessie kom je meestal in een dag een heel eind. Je checkt eerst wat de partijen willen bereiken, dat zijn de doelen in het linker deel van het Logisch Kader. Vervolgens check je gezamenlijk of datgene wat men wil ook kan: inventariseren welke aannames moeten worden herzien, welke obstakels er nog zijn, wat er nog moet worden uitgezocht en wie daarbij kan helpen.

Ik kan me goed voorstellen dat de deelnemers aan dat gesprek besluiten de volgende vragen alsnog te beantwoorden:

• Welke werkwijzen en systemen waarborgen de veiligheid en de privacy voldoende?
• Wat is precies de meerwaarde van het EPD voor de volksgezondheid als de verbeteringen in de keten (het paarse niveau) worden gehaald?
• Wat moet er naast het EPD nog méér gebeuren om de bijdrage aan de volksgezondheid te maximaliseren?
• Wat is de makkelijkste manier om de verbeteringen in de keten te realiseren? (Dus ook overwegen om het landelijk netwerk nog even niet uit te voeren.)

En dán te kijken wat er moet gebeuren om de gekozen optie aan de praat te krijgen. De groep zal nog best een paar keer bij elkaar moeten komen om alles scherp te slijpen, maar aan het eind heb je wel een verhaal dat klopt, en waar je niet zomaar met een ingezonden brief een gat in schiet.

De reden waarom ik me zo druk maak over het EPD is omdat ik ‘het middel dat de doelen heiligt’ zo vaak tegenkom bij projecten, en dan vooral als organisaties bedrijfsprocessen willen verbeteren met ICT. Natuurlijk hebben leveranciers een goed verkoopverhaal, en is het héél verleidelijk voor bestuurders hun daadkracht te tonen met snelle besluiten. Maar de harde realiteit is dat als de diensten aan burgers of klanten verbeterd moeten worden, de leveranciers en de bestuurders aan de zijlijn staan en de professionals aan het front het werk moeten doen. De logica van zo’n project moet je dus samen met die betrokken partijen ontwerpen, en niet bij wet opleggen. Ik hoop dat de 1e Kamer hier aan denkt als ze het wetsvoorstel behandelen.

Bronnen:
http://archief.nrc.nl (zoek op EPD).
http://www.computable.nl (zoek op EPD, er is een serie van 9 artikelen)
http://www.harm-onderzoek.nl/ (met een link naar www.nvza.nl voor het eindrapport)
http://www.rekenkamer.nl/9282000/d/p425_rapport1.pdf Lessen uit ICT projecten bij de overheid, deel A
Medisch Contact nr. 20 van 14 mei 2009: Te vroeg voor landelijk EPD.
www.knmg.nl Het EPD: feiten en misverstanden, 14-05-2009

De auteur:
Charles de Monchy is trainer en coach bij De Monchy en Partners, adviseurs voor doelgericht samenwerken. Hij helpt project- en programmaleiders duidelijkheid te krijgen over de opdracht, zodat betrokken partijen kunnen aanhaken en in actie komen.

Zie ook in de kennisbank van het ManagementSite Netwerk: Projectmanagement.