Interview met prof. dr. Nicolaas Schaper, Maastricht UMC+

Een vraaggesprek met prof. dr. Nicolaas Schaper, hoogleraar Interne Geneeskunde aan het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ over regelzucht, regelruimte, de positie van de professional en wat het betekent voor de rol van de arts als de patiënt centraal komt te staan.

Over prof. dr. Nicolaas Schaper
Prof. dr. Nicolaas Schaper is sinds 2006 verbonden aan het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ als hoogleraar Interne Geneeskunde, gespecialiseerd in diabetes mellitus. Bij dit centrum is hij sinds 2003 hoofd van de afdeling Endocrinologie. Tevens is hij één van de oprichters en hoofdredacteur van het Diabetes Interactief Educatie Programma (DIEP).

Kunt u eerst iets vertellen over de manier waarop momenteel de diabetesbehandeling in Nederland geregeld is?

Wij zijn in Nederland heel goed in het organiseren van de zorg en ik denk dat we het in veel opzichten ook goed geregeld hebben. De kwaliteit van de diabeteszorg is veel beter dan zo’n dertig jaar geleden. Maar we hebben door de cultuur van spreadsheetmanagement een systeem ontworpen waar iedere patiënt in moet passen. We persen de patiënt als het ware door dat systeem en denken vervolgens dat we de diabeteszorg goed geregeld hebben. Maar als je een gehaktmolen hebt en je  draait allerlei verschillende soorten vlees  doorheen, dan krijg je toch maar één ding: gehakt. Dat is de fase waar we in Nederland beland zijn. Vroeger hadden we helemaal niks, toen konden we zelfs het vlees niet bereiden, dus dat is weliswaar een enorme verbetering, maar toch. Door regels op te stellen en structuren te ontwerpen, is het probleem nog niet opgelost. Wij hebben binnenkort 1 miljoen mensen met diabetes in Nederland en diabetes lossen we voorlopig niet op. Diabetes is een chronische aandoening: iemand heeft het en houdt het, levenslang. Het is een uitdaging voor de komende tijd om de zorg zo te organiseren dat deze kosteneffectief is, maar dat die tegelijkertijd recht doet aan de individuele patiënt en zorgverlener. 'One size does not fit all.'

Wat betekent dit spreadsheetmanagement voor de patiënten in de praktijk?

Wij hebben onderzoek gedaan naar consultvoering en veel gesprekken opgenomen. Een mooi voorbeeld is de patiënt die overstuur binnenkomt en begint te vertellen over de echtscheiding waar hij of zij in is verwikkeld. Je hoort de praktijkondersteuner dan zeggen: ‘Ja, dat is heel vervelend voor u. Maar wilt u nu even komen zitten, want ik moet uw bloeddruk meten en ik moet naar uw voeten kijken, want dit is uw jaarcontrole.’ Aan de ene kant geweldig, vroeger keek men maar zelden naar de voeten en jaarcontroles werden vaak niet gedaan, maar of die procedurele gang op dat moment koste wat kost moest worden gevolgd? Deze patiënt zit met een heel ander verhaal, maar die praktijkondersteuner blijft zich richten op het vullen van de spreadsheet. Dat afvinkgedrag wordt beloond: anders krijgt hij een geïrriteerde huisarts tegenover zich. Dat is verklaarbaar, want de zorgverzekeraar vindt dat er slechte zorg wordt geleverd als de spreadsheets niet zijn ingevuld.

Het doel van een zorgsysteem moet zijn om de zorg te verbeteren en niet om de zorg te controleren

Het gevaar ligt op de loer dat de bureaucratische handelingen een doel op zich worden. Checklists kunnen helpen, maar het wordt een probleem als we allerlei gegevens onder het mom van kwaliteitsindicatoren moeten aanleveren.

Onder het mom van?

Ja, want als iemand braaf aangeeft alle procedures te verrichten, is dat dan werkelijk een indicatie voor goede zorg? Ik vraag mij dat af. Die plicht om allerlei gegevens aan te leveren – en het worden er steeds meer – is een uiting van gestold wantrouwen, van de wens om de professional te willen controleren. Dit heeft uiteindelijk niet alleen negatieve gevolgen voor de arbeidsvreugde, maar ook voor de productiviteit van ons bedrijf, zoals Mathieu Weggeman in zijn boeken fraai beschrijft. Kwaliteit in de zorg vind ik een fascinerend onderwerp, maar ik kan het nog steeds niet goed definiëren. In ieder geval moeten we een samenhangend kwaliteitssysteem ontwikkelen, waarin patiënten – maar ook alle zorgverleners in de keten – betrokken zijn. Het doel van zo’n systeem moet zijn om de zorg te verbeteren en niet om de zorg te controleren.

Protocollen zijn nu soms belangrijker dan de patiënt?

De grote vraag is: wat is de plek van protocollen? In onze regio is de zorg vergaand geprotocolleerd, maar een expert mag en moet daar soms van afwijken. Ongeveer 50% van de 9.000 diabetespatiënten die wij behandelen in onze regio is ouder dan 70 jaar. Het testen van urine op micro-albuminurie heeft bij oudere patiënten waarschijnlijk geen enkel effect meer op de prognose. Toch moeten wij deze mensen – hoogbejaard – met veel gedoe jaarlijks in een potje laten plassen.

Ons zorgsysteem is soms de grootste vijand van de patiënt

Alle richtlijnen, ook die van het NHG, zijn ontwikkeld op basis van data die vooral zijn verkregen bij mensen onder de 70 jaar. Dus bij de helft van de populatie – als ik het wat kort door de bocht mag zeggen – zijn we niet evidence-based bezig. Deze mensen hebben vaak andere co-morbiditeiten en een andere prognose. In onze populatie van diabetespatiënten ouder dan 60 jaar gebruikt zo’n 90% vijf of meer medicamenten. Met deze mensen moet je andere doelen opstellen. Wat nog belangrijker is: kijk wat de totale conditie van iedere patiënt is en bespreek wat hij zelf nog kan en wil. Leeftijd/ prognose is daarbij maar één van de parameters. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de persoon in kwestie de aandoening weet in te passen in zijn of haar dagelijks leven. Want 99% van de keuzes ten aanzien van de diabetes wordt door de patiënt zelf gemaakt.

Wat betekent deze visie vanuit de patiënt centraal voor de andere rol die een arts heeft?

Aangezien het niet om cure gaat, maar om care, dragen artsen en verpleegkundigen in ons diabetescentrum bijvoorbeeld geen witte jas. Ik ben op dat moment geen dokter in de klassieke zin van het woord, maar meer een coach. In die rol moet ik natuurlijk mijn medische kennis op orde hebben, anders zou mijn buurman dit werk ook kunnen doen. Ik heb specifieke kennis over farmacotherapie nodig, maar evenzeer moet ik beschikken over gespreksvaardigheden en kennis hebben van technieken als motivational interviewing. Daarnaast moet ik rekening houden met de context van die patiënt, moet ik de patiënt in relatie tot zijn omgeving kunnen plaatsen, moet ik weten welke cognities die patiënt heeft, moet ik weten hoe de patiënt zijn ziekte beleeft en welke doelen hij zichzelf stelt of welke doelen hij uitstelt. Iedereen onderschrijft dat verandering van leefstijl de kern van de diabetesbehandeling is en dat wat meer bewegen, anders eten en vaker je pillen slikken meer effect kan hebben dan weer een pil er bij. Maar structureel aandacht blijven geven aan deze onderwerpen in de consultvoering is niet eenvoudig. Tegelijkertijd kan ik deze onderwerpen niet afschuiven naar een psycholoog of iemand anders, het is de kern van de behandeling.

Welke voordelen ervaren patiënten als u meer regelruimte krijgt als arts?

Dan zou ik vaker kijken naar de combinatie van kosteneffectiviteit, bijwerkingen van medicatie, het profiel en de wensen van de patiënt  Die bijwerkingen worden nu vaak niet genoeg meegenomen, terwijl dat voor een patiënt een grote verbetering kan betekenen. Er komt momenteel een aantal nieuwe geneesmiddelen aan die veel minder bijwerkingen lijken te hebben dan de klassieke preparaten die wij momenteel voorschrijven. In sommige gevallen bevordert ons huidige vergoedingsbeleid juist dat onze patiënten meer last van bijwerkingen hebben dan noodzakelijk zou hoeven zijn. Daarnaast zijn sommige medicamenten wel duurder, maar als we vanuit een integrale visie op de zorg alle kosten in ogenschouw nemen, dan kunnen ze toch goedkoper zijn. Goedkope insuline met regelmatige zelfcontrole van de bloedglucose en begeleiding van een diabetesverpleegkundige kan aanzienlijk duurder zijn dan één relatief duur oraal medicament, waarbij geen zelfcontrole hoeft plaats te vinden. Ons zorgsysteem is soms de grootste vijand van de patiënt.

Kunt u die laatste uitspraak verder uitleggen?

Er is momenteel een aantal regels in de diabeteszorg, dat tot perverse prikkels leidt. Zo moeten sommige patiënten eerst kilo’s aankomen, voordat zij in aanmerking komen voor een geneesmiddel, enkel en alleen omdat het systeem hen hiertoe dwingt. Stel, iemand komt bij mij en heeft een gewicht van 105 kilo, met een BMI van 33. Dan mag ik deze patiënt geen GLP-1 analoog geven, vanwege een te lage BMI. Ik start bij deze patiënt met insuline, waardoor hij aankomt tot 115 kilo. Nu komt hij wel in aanmerking voor GLP-1 therapie, maar nu mag het niet meer, omdat hij insuline heeft. Dit doet me erg denken aan de boeken van Kafka.

Kunt u vertellen wat er nodig is?

Wij moeten als professionals meer vrijheidsgraden krijgen om per patiënt een individuele afweging te mogen maken. Nu wordt er vaak een te restrictief beleid gevoerd, waarin het protocol, geschreven voor de gemiddelde patiënt, centraal staat in plaats van de individuele patiënt. Het opzetten van proeftuinen waarin nieuwe medicamenten of andere interventies geïntroduceerd worden en nauwkeurig gevolgd worden, kan hierbij helpen. Tegelijkertijd mag de zorgverzekeraar in zo’n systeem van integrale bekostiging vragen dat het totale budget niet stijgt. Zo worden de zorgverleners gestimuleerd tot bezuinigingen in zorguitgaven die vervolgens weer gebruikt kunnen worden voor innovaties.

Het formuleren van richtlijnen heeft ons gebracht waar we nu staan in de diabeteszorg. Dat is in veel gevallen een heel goed uitgangspunt. Maar ik denk dat een richtlijn een leidraad moet zijn. We zijn nu op het punt gekomen dat we meer tailormade, geïndividualiseerde therapieën zouden moeten kunnen aanbieden. Het is daarvoor nodig om minder veeleisend te zijn als het gaat om het invullen van spreadsheets. De tijd die we daarmee winnen, dienen we in verdere ontwikkeling van een kwaliteitssysteem te steken, waarin professionals doen waar ze goed in zijn en ze verantwoording over de inhoud van zorg moeten afleggen aan hun cliënten en aan hun collegae. Ook de zorgverzekeraars moeten hierbij betrokken worden.

Wat betekent dat concreet?

Spreek met elkaar af dat elk ziekenhuis eens per periode bezocht wordt door een team van experts en nodig daarbij ook de patiëntenvereniging uit. Bereid dat voor met een zelfevaluatie en neem interviews af met patiënten en met de betrokken zorgverleners. Dat hoeven er niet veel te zijn: je krijgt al snel in de gaten waar de schoen wringt. Dat is veel zinvoller dan dat ik weer een deel van mijn carnavalsvakantie moet opofferen, om alle indicatoren op te zoeken, enkel en alleen omdat de spreadsheets niet volledig zijn gevuld. Die laatste benadering verandert mijn beleid totaal niet. Die eerste benadering met visitaties en met terugkoppeling van alle betrokken stakeholders rechtstreeks aan het ziekenhuis of aan de zorggroep, doet dat wel.

Dit interview is een voorpublicatie uit het boek   Organiseren met toekomst – van Agile tot Zelfsturing (onder redactie van Guido van de Wiel) dat in augustus 2014 bij Academic Service verschijnt. Aan dit boek werken meer dan 30 co-auteurs mee.