Ziekenhuisorganisatie Nieuwe Stijl

Behandeltechnieken innoveren. Transactiekosten nemen toe. Primaire en Secundaire processen evolueren. Het Nieuwe Werken komt van de grond, ook in de zorg. Innoveert de ziekenhuisorganisatie wel voldoende mee?

In een ziekenhuis kampt men al tijden met hoge kosten en lage efficiëntie. Er is behoefte aan verbetering op het gebied van kennisoverdracht en afstemming, maar dit valt niet mee want de organisatie is opgebouwd uit een groot aantal complexe processen. Het ziekenhuis is op zoek naar slimme en effectieve oplossingen die er voor kunnen zorgen dat de organisatie als geheel efficiënter wordt. De huidige maatregelen missen echter doel en het ziekenhuis verbetert zichzelf niet snel genoeg om de stijgende kosten het hoofd te bieden.

De kosten van de zorg blijven stijgen. Deze kosten kunnen alleen worden verlaagd door innovaties in de inrichting van de zorg om daarmee de productie te laten stijgen. Innovaties hebben altijd impact op bestaande producten of diensten. Gezien het speciale karakter van de zorg maken we in dit verhaal onderscheid tussen innovatie in dienstverlening (de behandeling) en innovatie in organisatie.

Er zijn veel innovaties op het gebied van het behandelproces. Neem bijvoorbeeld de introductie van nieuwe technieken, zoals endoscopie. Er zijn echter weinig innovaties op het gebied van organisatie. Naar onze mening is dit noodzakelijk om de kosten te verlagen. Herinrichting is nu mogelijk geworden door een goede combinatie van het gebruik van technologische mogelijkheden en het introduceren van kleinere zelfstandige eenheden. Dit is vergelijkbaar met het introduceren van het nieuwe werken zoals dat door andere organisaties wordt toegepast. De schrijvers pleiten dus voor ‘Het Nieuwe Werken’ (HNW) elementen en organisatie innovaties binnen ziekenhuizen; oftewel de Ziekenhuisorganisatie Nieuwe Stijl.

HNW is een verzamelbegrip voor de maatschappelijke, technologische en organisatorische ontwikkelingen gericht op slimmer en effectiever organiseren van het werk. HNW wordt steeds beter gefaciliteerd door de technologische vernieuwingen gericht op plaats en tijd onafhankelijk werken. Deze ondersteunen een manier van effectiever samenwerken en kennisdelen. Daarnaast wordt de invoering van HNW gestimuleerd door de demografische en maatschappelijke ontwikkelingen en het gevoel van ‘empowerment’. Belangrijke elementen binnen HNW zijn intrinsieke motivatie, autonomie, (zelf)sturing, samenwerken, kennisdeling, communicatie en resultaatgericht werken.

Huidige situatie

Organisaties in de zorg kunnen worden beschouwd als organisaties van professionals. Het bijzondere aan organisaties van professionals is, dat er een constante spanning bestaat tussen het primaire en secundaire proces. Het primaire proces, het bedienen van de klant door het leveren van de dienst, is leidend. Bij organisaties van professionals, zoals de advocatuur of notariaat, zien wij dat de secundaire processen op het tweede plan komen en soms zelfs als minder belangrijk worden beschouwd.

Dit is ook het geval bij de inrichting van universiteiten. De decaan heeft de leiding in de diverse faculteiten, terwijl het College van Bestuur de ondersteunende diensten van de universiteit bestuurt.

Zoals bij universiteiten kan een organisatie in de zorg beschouwd worden als een ‘winkelcentrum’ waar professionals verantwoordelijk zijn voor hun ‘winkel’ en het andere management voor het gebouw en de faciliteiten. Deze inrichting leidt echter onmiddellijk tot het probleem van de innovatie. Door de scheiding tussen het primaire en secundaire proces, wordt er wel geïnvesteerd in het primaire proces (betere behandelmethoden), maar niet in het secundaire proces zoals de inrichting van de organisatie om de behandeling te ondersteunen.

Deze inrichting bestaat al enkele decennia en is gebaseerd op een divisiestructuur met vaak een duaal management, waarbij er voor de divisies een splitsing wordt gemaakt naar specialisme bij de professionals. We kijken hierna specifiek naar de rol van processen, kennis, kapitaal en kosten.

Ziekenhuizen in de huidige vorm zijn opgericht vanuit schaarste uit vraag en aanbod van resources (behuizing, infrastructuur en benodigde apparatuur) en de professionals, de specialisten. Door druk op kosten en functionele scheiding tussen allerlei disciplines en specialistische behandelingen zijn ziekenhuizen gaan fuseren. Daarmee verkregen zij voldoende schaal in behandelingen. Dit heeft echter geleid tot zwaardere organisaties met een hoog percentage ondersteunende functies.

Om deze instellingen te laten functioneren wordt steeds meer een beroep gedaan op de specialisten. Zij worden zo (mede) verantwoordelijk voor de organisatie. Hiervoor zijn deze specialisten echter niet opgeleid. Aan de andere kant zijn de managers van het secundaire proces niet opgeleid in het leiden van organisaties met specialisten. Het gevolg is een inefficiënte organisatie.

Deze inefficiëntie kan worden weggenomen door meer gebruik te maken van een nieuwe inrichting van de organisatie en de processen in de organisatie zoals dat door het nieuwe werken gepropageerd wordt.

Optimalisatie en herinrichting

In de zorg zou innovatie in de organisatie-inrichting bijvoorbeeld door HNW toepassingen kunnen bijdragen aan efficiëntie en kwaliteit. De oplossingen voor het maken van een efficiënte Ziekenhuisorganisatie Nieuwe Stijl zijn procesoptimalisatie en herinrichting van de organisatie. De procesoptimalisatie leidt tot een herinrichting van het werk, waardoor er minder verspilling voorkomt. En de herinrichting van de organisatie verlaagt het aantal noodzakelijke overdrachtspunten, waardoor informatie beter gebruikt wordt.

Voor het vaststellen van groeiproblemen bij kinderen is een röntgen foto van de handen nodig. Het proces loopt nu als volgt: de huisarts bespreekt het met de ouders en de patiënt en stuurt ze naar het ziekenhuis, vervolgens wordt er een gesprek gevoerd met de kinderarts, die besluit een foto te laten maken. Hiervoor moeten de ouders en het kind een aparte afspraak maken. De ouders en het kind moeten vervolgens na twee weken terug komen bij de arts om de foto te bespreken. In vrijwel 100% van de gevallen wordt besloten een foto te laten maken. Door deze foto in ieder geval te laten maken voor het eerste gesprek met de arts, vervalt de tweede afspraak.

Bij procesoptimalisatie kunnen transactieprocessen zoals een opdracht en uitvoering van een MRI scan worden verbeterd door bijvoorbeeld standaardisatie. ICT systemen helpen daarin en zijn in veel zorginstellingen al onmisbaar geworden.

Bij optimalisatie van interactieprocessen zoals de interactie tussen de patiënt en de professional is er een belangrijke component; de informatie beschikbaarheid.

Bij de informatie beschikbaarheid maken wij een onderscheid tussen menselijke actoren, de professionals, en informatieverwerkende actoren, de informatie systemen. De menselijke actoren zijn de professionals binnen het ziekenhuis die optreden als interpretant van de informatie. De informatieverwerkende actoren treden op als ondersteuning bij deze interpretatie. Hierbij komen we op het gebied van ‘evidence based activities’. Door bijvoorbeeld gebruik te maken van neurale netwerken, kennis ondersteunende digitale netwerkstructuren, kan snel globaal beschikbare informatie worden gevonden en worden gebruikt bij het vaststellen van de juiste diagnose. Hierdoor kunnen deze interactieprocessen zoals het stellen van een diagnose tot betere resultaten leiden. Een dergelijk neuraal netwerk zien we bijvoorbeeld in de eerstelijns zorg op het gebied van de cardiologie bij de diagnose van eventuele hartproblemen.

De interactieve processen, zoals het vinden van de juiste specialist of het vinden van de benodigde informatie voor diagnose, worden bij optimalisatie vaak genegeerd of gestandaardiseerd zoals bij de transactie processen. Specialisten hebben de neiging zich functioneel op te splitsen naar bepaalde kennisgebieden. Hierdoor wordt een probleem al snel vertaald naar het kennisgebied van de specialist en wordt de oplossing daar dus ook gezocht en vervolgens vastgelegd in een standaard protocol. Met een hamer zijn immers al snel meer spijkers dan schroeven te vinden.

Optimalisatie moet dus een onderscheid maken tussen de interactieprocessen waarbij het nemen van beslissingen van belang is (het zg. ‘trechteren’), en transactieprocessen waarbij specialistische kennis nodig is (bijvoorbeeld een specifiek laboratoriumonderzoek aanvragen). Het probleem is dat het interactieve beslissingstraject veel lastiger is te optimaliseren dan de gestandaardiseerde transactie processen.

Digitale fotografie is een voorbeeld van destructieve innovatie. Enerzijds door de toevoeging van nieuwe functies zoals digitale bewerking van foto’s en het maken en verzenden van foto’s per mobiele telefoon. En anderzijds vanwege het daarmee wegdrukken van de markt van chemische films en het ontwikkelen afdrukken daarvan en van analoge camera’s.

De technologische mogelijkheden en HNW inzichten kunnen in de ziekenhuisorganisatie leiden tot een vervanging van de huidige producten, methoden en productiemiddelen door ‘nieuwe combinaties’. We noemen dit ‘destructieve innovatie’. (1)

Een andere manier van werken met hulp van technologische vernieuwingen draagt bij aan de optimalisatie. Door de verkleining van apparatuur of het plaatsen van apparatuur op het lichaam van de patiënt in combinatie met de toepassing van breedbandcommunicatie is het mogelijk ongebonden aan tijd en plaats te werken.

Zo is het mogelijk om met de Handyscope van je IPhone een dermatoscope te maken welke geschikt is om een digitale diagnose te maken, online op te slaan en te delen voor verder onderzoek.

Veel informatie is dan immers digitaal beschikbaar en gemakkelijk toegankelijk vanuit meerdere plaatsen. Hierdoor kunnen instellingen ook fysiek worden gesplitst in kleinere delen, die geoptimaliseerd worden voor het aanbieden van een bepaald type zorg. Dit maakt verdergaande optimalisatie en herinrichting mogelijk.

Een voorbeeld daarvan is het upgraden van het werk van de verpleegkundigen door hen gebruik te laten maken van alle beschikbare informatie en, indien nodig, ondersteuning op afstand te bieden door professionals. We zien dit nu gebeuren bij bepaalde ingrepen zoals staar operaties, waarbij gespecialiseerde verpleegkundige alle voorbereidingen doen inclusief de locale verdoving en de professional, de chirurg, van een patiënt naar de ander gaat om zijn gespecialiseerde werk te doen.

In het geval van acute en electieve zorg kan dit grote besparingen opleveren. De organisatie kan veel kleiner worden zonder de kwaliteit te verminderen. In het geval van acute zorg wordt vaak de bezettingsgraad van de middelen als argument gebruikt. Het blijkt echter dat door het zowel aanbieden van acute, electieve als poliklinische zorg binnen één ziekenhuis dezelfde middelen worden gebruikt. Hierdoor ontstaan er grote inefficiënties welke qua kosten groter zijn dan de kosten van een lagere bezetting van middelen. Vooral omdat in het geval van electieve zorg deze middelen veel goedkoper zijn.

Een voorbeeld hiervan is de bezetting van de OK’s. Door alles aan te bieden moet er een ‘witte plekken plan’ worden opgesteld. Indien er echter te weinig OK’s beschikbaar zijn, ontstaat er een onderbezetting van de OK capaciteit. Terwijl een landelijke planning van de acute zorg en samenwerking van de ziekenhuizen tot een betere totale bezetting van de OK’s zou leiden.

Innovatief Organiseren

Op dit moment zien we de eerste stappen voor de optimalisatie en herinrichting van de ketens in de zorg.

Binnen de ziekenhuizen zoals het Maxima Medisch Centrum en het Gelre ziekenhuis zijn er projecten om zowel de secundaire processen als de primaire processen te optimaliseren. Een van de belangrijkste elementen van het nieuwe werken is de herinrichting van de organisatie in kleinere teams, die gericht zijn op één procesgang en daardoor efficiënter zijn ingericht. Het inrichten van een speciale diagnose centrum bij Isala klinieken heeft geleid tot een productie stijging van 20-30%. Een vergelijkbaar percentage productiestijging is waarneembaar bij het obesitas centrum in Leidschendam. Bij de Zelfstandige Behandel Centra (ZBC), die samenwerken met ziekenhuizen, blijkt een kostendaling van meer dan 30% mogelijk zoals is aangetoond bij dialyse centra en liesbreuken centra.

Een andere methode voor het oplossen van het inefficiëntie probleem bij de secundaire processen is procesoptimalisatie door middel van het toepassen van de ‘Lean-methodiek’. Het toepassen van Lean management op de secundaire processen binnen ziekenhuizen, zoals inkoop en opleidingen, leidt tot een betere kwaliteit met als gevolg lagere kosten. Dit is onder andere aangetoond bij het Gelre ziekenhuis.

Op andere plekken zoals in de regio den Haag wordt door verdergaande samenwerking tussen de A12-ziekenhuizen de herinrichting verder vorm gegeven. Hierbij worden de secundaire processen zoals ICT, inkoop en IC capaciteit opnieuw ingericht.

Het bovenstaande toont aan, dat door middel van de herinrichting van de organisatie goede resultaten zijn te bereiken op het gebied van het verlagen van de kosten.

Om tot het maximale resultaat te komen zijn er twee paden die tegelijk kunnen worden bewandeld:

1. Herinrichting door het toepassen van kleine gespecialiseerde eenheden zoals ZBC’s en diagnose centra mogelijk geworden door de tijd en plaats onafhankelijke beschikbaarheid van de benodigde informatie; het ziekenhuis wordt opgesplitst in specifieke eenheden om het aantal interacties tussen zorgverlener en patiënt te verminderen.
2. Herinrichting van de secundaire processen door deze te standaardiseren, toepassen van Lean methodieken en vervolgens samen te voegen voor meerdere ziekenhuizen.

Valkuilen

De grootste valkuil bij de herinrichting van de zorg is het overschatten van de markt; iedere nieuwe ZBC bijvoorbeeld op het gebied van orthopedie denkt, dat de klanten naar hun ZBC komen, terwijl we weten dat op macro niveau het aantal klanten niet snel toeneemt. Als de productie dus niet snel stijgt, betekent dat er uiteindelijk overcapaciteit gaat ontstaan, wat een verkeerde prijsdruk kan veroorzaken.

De tweede is de cultuur binnen de organisaties. Zorginstellingen zijn jaren bestuurd op basis van een budgetmodel. Indien deze instellingen nu een mix worden van kleine ondernemingachtige organisaties gecombineerd met een centraal budget georiënteerde organisatie kunnen er conflicten ontstaan op het gebied van strategie en dus tactische besluiten zoals investeringen in informatie technologie en nieuwe apparatuur.

De herinrichting van de organisatie moet dus zodanig plaatsvinden, dat zowel de professionals als het ziekenhuis betrokken blijven. Dit geldt ook bij de inrichting van ZBC’s. De beste resultaten tot nu toe zijn behaald bij ZBC’s waar zowel de artsen als het ziekenhuis participeren in de ZBC. In dat geval is er een samenwerking tussen de professionals, het ziekenhuis (waar ook de diagnose plaats vindt) en een gespecialiseerde organisatie voor het uitvoeren van de secundaire processen (30%, 30%, 40% aandeel regeling).

Conclusie

HNW elementen kunnen bijdragen aan organisatorische verbetering in de zorg. Door plaats- en tijdsonafhankelijkheid is een innovatieve, betere inrichting van zorginstellingen mogelijk. Ook een nieuwe, efficiënte, manier van werken is daarmee mogelijk. Een significant deel van de arbeidsprocessen kan worden verbeterd door de gerichte inzet van ICT. De informatietechnologie gaat in de toekomst de primaire processen in de zorg verder ondersteunen. Het is onze verwachting dat aspecten van HNW de komende jaren verder voet aan de grond krijgen in de zorgsector met een Ziekenhuisorganisatie Nieuwe Stijl als gevolg.