Beter besturen en organiseren van ziekenhuizen

"De meeste ziekenhuizen staan ver af van een intelligente besturing en inrichting. Er is sprake van een denkende top die met veel regels en procedures de uitvoerende professionals stuurt. De huidige marktwerking, de shoppende cliënt en de veranderende wet- en regelgeving dwingen echter tot meer flexibiliteit. Ook vraagt het om ondernemerschap in de uitvoering. De zorgprofessional wordt een ondernemer, die zich zeer klantgericht opstelt en verantwoordelijk is voor het hele (bedrijfs)proces; van het allereerste contact tot de nazorg van de cliënt. Dat is nu absoluut nog niet het geval. Het is niet voor niets dat patiënten steeds vaker voor kleinschalige ziekenhuizen kiezen en bij privé-klinieken binnen stappen".

"Veranderen is geen kwestie meer van willen. Het is een regelrechte must, wil je als ziekenhuis overleven. De enige manier om dat te bereiken is decentraliseren, zoals dit binnen militaire organisaties al decennia geleden is doorgevoerd ".

Aan het woord is dr. Jan Willem Brinkman. Na zijn carrière als generaal bij de Koninklijke Landmacht is hij sinds 1999 als interim-bestuurder bij verschillende ziekenhuizen actief geweest. In zijn proefschrift ‘Dynamiek en onzekerheid als kans’ (2006) pleit hij voor toepassing van het moderne militaire besturingsmodel

in het Nederlandse ziekenhuisstelsel. Hoewel de ziekenhuiswereld nog ver af staat van flexibele aansturing en structuur, signaleert hij dat er stappen worden gezet op dit gebied.

Hoe typeert u de huidige ziekenhuiswereld?

De inrichting en de besturing van het Nederlandse ziekenhuisstelsel worden nog steeds gedomineerd door een klassieke bureaucratische benadering. De gespletenheid in de organisatie tussen de ziekenhuisorganisatie enerzijds en de individueel opererende zorgprofessionals anderzijds levert steeds meer problemen op. Problemen die opgelost worden met nog meer plannen, regels en management. Dankzij de vaste geldstromen was er lange tijd geen noodzaak tot verandering. Maar de toenemende marktwerking in de zorg dwingt tot flexibiliteit en meer zelfstandigheid van de lagere niveaus.

Kunt u een aantal succesvoorbeelden noemen?

Laat ik voorop stellen dat alle ziekenhuizen bezig zijn met een proces van decentralisatie en het creëren van meer flexibiliteit in de organisatie. Het ene ziekenhuis doet dit nog op een abstract niveau en denkt er alleen over na. Andere ziekenhuizen zie ik daadwerkelijk acties ontplooien om beter in te spelen op de veranderende markt. Zo heeft het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis in Amsterdam haar organisatie opgebouwd rond resultaatverantwoordelijke businessunits. De medisch specialisten zijn integraal verantwoordelijk voor de organisatie en bedrijfsvoering van de unit. Eén medisch specialist vervult de rol van unitvoorzitter.

Tijdens een van mijn opdrachten zijn we begonnen een meer vraaggerichte organisatie te ontwerpen aan de hand van drie typen zorgvragen. We hebben een onderscheid gemaakt in acute zorg, chronische zorg en electieve zorg (planbare zorg die ook nog even uitgesteld kan worden). Deze drie typen zorgvragen kennen een verschillende behandeling, doelgroep en benadering richting cliënt. “Op deze manier – vanuit de patiëntenstroom - naar je business kijken is voor veel medici compleet nieuw”. Dit snijdt dwars door de fundamenten en historische ordening naar specialismen. Medici verliezen een deel van hun vrijheid en in de cultuur zal het individu minder centraal staan en meer nadruk gelegd worden op de gezamenlijkheid.

Een ander initiatief vormt het instellen van multidisciplinaire teams rondom onderscheiden ziektebeelden (bijvoorbeeld oncologie- of hartcentra). Op deze manier laat je de traditionele specialismen los en organiseer je veel gerichter op wat de klant vraagt en waar hij daadwerkelijk behoefte aan heeft. Door het bundelen van kennis wordt deze beter toegankelijk en ontwikkelt die zich sneller. In de praktijk betekent dit dat bijvoorbeeld een internist, longarts en gynaecoloog nauwer samenwerken.

Doorgaans zien de medici de meerwaarde van zo’n concept snel in. De praktische invulling is echter nog wel eens lastig aangezien zelfstandige maatschappen doorbroken worden en er feitelijk een gezamenlijke business ontstaat.

Dit klinkt allemaal vrij logisch, wat zijn volgens u randvoorwaarden om het daadwerkelijk te realiseren?

Zo’n verandering is uiteraard niet van de één op de andere dag gerealiseerd. Dit heeft tijd nodig, zeker in een professionele organisatie waar de “macht van de deskundigheid” nog sterk geldt. Om een dergelijk proces tot een succes te maken moet eerst aan een aantal randvoorwaarden voldaan zijn.

Duidelijke resultaatafspraken: “Om er geen chaos van te maken zul je een helder raamwerk moeten neerzetten en exact moeten aangeven welke resultaten je verwacht”. Concreet betekent dit dat je transparante prestatieafspraken maakt met elke afdeling. Zowel op een kwantitatief (bijvoorbeeld aantal behandelingen per jaar, wachtlijsten etc.) als kwalitatief niveau (bijvoorbeeld tevredenheid cliënten). Hiermee maak je afdelingen verantwoordelijk voor het resultaat en kun je ze hier op aanspreken. Professionals brengen zelf kansen en bedreigingen in kaart en ontwikkelen hier vervolgens een strategie op. Per afdeling ontstaat er op deze manier een businessplan en stimuleer je eigen initiatief en verantwoordelijkheid.
Adequate informatievoorziening: “Ik kreeg stapels papier op mijn bureau, maar de informatie die ik wilde zien, zat daar niet tussen”. Wat je wilt zijn heldere overzichten die de resultaten per afdeling weergeven; een beperkt aantal indicatoren waarop je kunt sturen. Liefst op één A4.
Heldere besluitvorming: de besluitvormingsprocessen kunnen behoorlijk diffuus zijn in ziekenhuisorganisaties. De formele status van (agenda)stukken is vaak niet helder. Dit maakt dat verschillende ‘gremia’ een ander beeld hebben over een voorstel. Zo voert men soms overleg over zaken waar men geen enkele beslissingsbevoegdheid in heeft. Het is essentieel dat je als bestuurder glashelder bent over wie beslissingen neemt en wie niet en welke status beslissingen hebben. Als je niet belangrijk bent in het spel, moet je niet belangrijk worden gemaakt. In de praktijk een lastig proces. Je hebt te maken met grote ego’s die gewend zijn hun eigen beslissingen te nemen.

Omgaan met weerstand

Tijdens het inzetten van deze veranderingen zul je stevig de discussie aan moeten gaan en beseffen dat het om een langdurig traject gaat. Binnen een jaar kun je geen multidisciplinair centrum vorm en inhoud geven. Hier moet je realistisch in zijn. In mijn ervaring is weerstand die ontstaat vaak een gevolg van onvoldoende doorgronding van het concept. Medici zijn het liefst met de patiënt bezig en zijn niet gewend het over bedrijfsmatige zaken te hebben. Als bestuurder is het dan essentieel om helder en zakelijk en soms tot in de kleinste details de voordelen aan te geven, maar zeker ook de risico’s als er niet veranderd wordt. Hiermee boor je urgentiebesef aan. Ik geef altijd aan dat patiënten en verzekeraars uiteindelijk eerder kiezen voor een organisatorisch beter ontwikkeld ziekenhuis waar ze snel, flexibel, goedkoop en goed geïnformeerd geholpen worden.

Het is overigens belangrijk om samen vast te stellen waar je naar toe wilt. Bestuurders denken nog regelmatig dat de uitgangspunten helder zijn, maar voor de medici is dit niet altijd het geval. Door hierover het gesprek aan te gaan en hen ook zelf met oplossingen te laten komen leg je de bal bij de medici neer. Uiteindelijk doen ze dan graag mee, het raakt namelijk bottom-line direct hun portemonnee.

Behoefte aan goede leidinggevenden: professionals plus

Bovenstaande randvoorwaarden hebben vooral te maken met de bestuurlijke infrastructuur. Maar een gedecentraliseerde manier van werken vraagt tevens andere houding en gedrag.

Het realiseren hiervan valt of staat met de juiste leidinggevenden. In de ziekenhuiswereld moeten dit in mijn ogen op het uitvoerende niveau medisch specialisten zijn die naam hebben gemaakt op hun vakgebied. “Een professional accepteert alleen leiding van een inhoudelijk betere collega, is mijn stellige overtuiging”. Dit principe zie je ook binnen de Luchtmacht toegepast, waar een F-16 squadron altijd wordt geleid door een ervaren vlieger die zelf nog steeds vlieguren maakt en het respect geniet van zijn collega’s door zijn bewezen staat van dienst.

Naast status op hun vakgebied moeten leidinggevenden ‘iets extra’s’ bezitten. Ik noem deze potentiële leidinggevende ‘professionals plus’. Meestal is het niet zo moeilijk om deze personen te identificeren. Ze komen als ‘informele leider’ snel bovendrijven en professionals onderling kunnen ze zo aanwijzen. Ik heb ook meegemaakt dat er geen geschikte kandidaten te vinden waren. Dan is het zaak dat je deze van buiten de organisatie haalt. Overigens bereik je vaak pas een omslag als je minimaal twee of drie professionals bijeen hebt met eenzelfde drive om veranderingen te realiseren.

Vervolgens zijn MD-programma’s essentieel. High potentials moeten geschoold worden op leiderschapsvaardigheden. Want ook al zijn ze een kei op hun vakgebied ze missen belangrijke kennis en vaardigheden. Natuurlijk staat niet iedereen hiervoor open, mijn ervaring is dat zo’n 10% dit wel interessant vindt en ook nog eens ‘opleidbaar’ is. Deze groep wordt intensief gecoacht, hanteert intervisie en ontvangt scholing op managementvaardigheden. Ik heb gemerkt dat als deze kleine groep het goed oppakt er meer collega’s mee willen doen. Als ze het belang hebben doorgrond vergroot de acceptatie en later ook de participatie voor dit soort trajecten!

Nog beter is het om te starten bij de bron. De zere plek ligt wat mij betreft bij het onderwijssysteem. Je moet artsen veel breder opleiden dan nu het geval is. Vakken als strategie, management en organisatie, communicatie en bedrijfseconomie zijn van cruciaal belang om in de toekomst optimaal je vak uit te kunnen oefenen. Veel professionals lopen nu nog met een verouderde opvatting rond over hun vak. De moderne professional maakt de patiënt niet alleen beter, maar bindt hem ook aan zich en zorgt hiermee voor loyaliteit en continuïteit. Als je goede informatievoorziening, nazorg, kortere wachttijden etc. niet ziet als onderdeel van je vak en hier niet aan werkt dan kiest de patiënt volgende keer voor een ander ziekenhuis, zo simpel is het.

Door decentralisatie meer flexibiliteit en ondernemerschap

Medisch specialisten zullen eerst anders moeten kijken naar de verandering. Je zult professionals inzichtelijk moeten maken dat decentraliseren niet meer werk oplevert en geen bedreiging is. Het geeft professionals juist meer bewegingsvrijheid en kansen om nieuwe initiatieven te ontplooien, dat is waar medisch specialisten gevoelig voor zijn. Een aardig voorbeeld uit mijn eigen praktijk vormde het plan van een private kliniek om een behandelcentrum vlak voor de deur van het ziekenhuis te realiseren. In eerste instantie werd dit als bedreiging gezien. Ik heb dit echter direct als kans gecommuniceerd binnen de organisatie. Uiteindelijk zijn we met een afvaardiging van onze specialisten gaan praten met de kliniek en bleken er vele raakvlakken te zijn voor samenwerking. Nu kunnen we cliënten nog beter gaan behandelen en kunnen zowel de (financiële) resultaten van ons ziekenhuis als dat van de kliniek verbeteren.

Wanneer dergelijk inzicht uiteindelijk is geland, zal je zien dat dingen langzaam gaan veranderen. Dan gaan de operationele professionals echt meedenken en liggen er op een dag ineens vijf businessplannen op je bureau, onderbouwd met prestatieafspraken.

Wat vraagt dit van bestuurders?

Ten eerste vraagt dit van een bestuurder dat deze duidelijk is en ‘sense of urgency’ creëert. Dit is het allerbelangrijkst: je kunt niet duidelijk genoeg zijn. Als ik terug kijk op mijn projecten dan is dit iets dat ik achteraf nog beter had willen doen. Door vaker de noodzaak en het belang te benadrukken dat medisch specialisten zelf initiatief moeten nemen. Deze urgentie onderstreep je door middel van marktcijfers en feiten, daar zijn mensen gevoelig voor. Ga op de zeepkist staan en herhaal je boodschap in elk overleg dat je voert. ‘Het woord is aan jullie, jullie beheersen je vak en weten als geen ander wat nodig is. Ik heb de wijsheid niet in pacht, maar kan jullie wel faciliteren, dus kom met een plan’. Als bestuurder kun je wel ondersteunen maar zul je niet de lead moeten nemen. Gemakzucht accepteer ik simpelweg niet en ik spreek medici hier op aan. Het wordt pas vervelend als medici niet het achterste van hun tong laten zien. “Ik geef dan aan dat ik niets kan doen als zij niet constructief meedenken; beiden partijen zullen hun vak goed uit moeten voeren.”

Voor een bestuurder betekent dit durven loslaten. Zeker in de oude ziekenhuiscultuur is dit lastig. Door decentralisatie komen initiatieven zoveel mogelijk bottom-up. Traditionele bestuurders voelen dit vaak als bedreiging en zijn gewend aan een meer directieve rol. Hun nieuwe rol wijzigt echter naar een faciliterende en regisserende stijl waarin zij toetsen of initiatieven passen binnen de kaders. Je moet vooral niet zelf oplossingen gaan bedenken, enkel zorgen voor een helder vertrekpunt.

Ook zal je in staat moeten zijn de ‘lading onder tafel’ bespreekbaar te maken en empathisch vermogen nodig hebben. Door de marktwerking zijn financiële verworvenheden van specialisten geen vanzelfsprekendheid meer. Daar mag je als bestuurder best open over zijn, want dit is een belangrijke angst die door medici niet direct wordt uitgesproken. Iedereen streeft naar goede zorg, maar de specialisten willen er ook een goede boterham aan (blijven) verdienen. Het is belangrijk om dat bespreekbaar te maken en te benoemen en vervolgens duidelijk te maken dat een onderscheidend businessplan juist kan bijdragen aan behoud van of meer inkomsten. Aan de andere kant zul je wel duidelijk moeten zijn. Bepaalde specialismen zijn nu eenmaal de ‘cash cows’ van het ziekenhuis. Dit is nodig om verlieslijdende maar vanuit de zorgplicht noodzakelijke specialismen in de lucht te kunnen houden. “De specialisten zijn onderdeel van een groter geheel dat moet je ze laten inzien”. Het gebruik van cijfers helpt hierbij. Met behulp van verlies en winstrekeningen kun je aantonen waar problemen liggen en wat het effect hiervan is op de totale organisatie.

Wanneer er initiatieven worden ontplooid en afspraken zijn gemaakt, is het zaak deze nauwkeurig te monitoren en hierover het gesprek aan te blijven gaan met de leidinggevenden. Houdt men zich aan prestatieafspraken en zo nee, hoe komt dit? “Het bestuur dient het hele orkest te bewaken”.

En ten slotte is geduld op zijn plaats. Een dergelijke verandering in cultuur en gedrag is niet iets wat je kunt afdwingen; het besef dat het wat oplevert moet groeien. Daarom kan je als interim-bestuurder niet binnen een jaar iets veranderen. “Je legt vaak eieren, die pas veel later uitkomen”.

Welke blokkades moeten overwonnen worden?

De belangrijkste valkuilen die je als bestuurder tegenkomt betreffen de zachte en niet direct zichtbare aspecten. De historie en bestaande cultuur maken transities naar een nieuw paradigma lastig. Vanuit de parallel met de militaire organisaties benadruk ik overigens altijd dat “ziekenhuizen zich niet hoeven te schamen”! Militaire organisaties bestaan al eeuwen en hebben er heel lang overgedaan om meer flexibiliteit en decentralisatie te realiseren. De meeste ziekenhuizen zijn echter pas eind 19^e eeuw of later opgericht. De traditie van individuele specialisten die voor eigen rekening een praktijk onderhielden is nog sterk voelbaar. Zorgprofessionals realiseren zich niet altijd dat ze zonder de technologie, ondersteuning en infrastructuur van het ziekenhuis hun werk niet kunnen doen. In businessplannen laat ik medici de gebruikte faciliteiten graag uitdrukken in kosten. Een behandeling lijkt soms winstgevend, terwijl de kosten van bijvoorbeeld de diagnostiek elders zijn gemaakt. Kosten zul je exact moeten toewijzen, hiermee maak je het voor iedereen zichtbaar. De marktwerking dwingt nu versneld tot samenwerking, een meer bedrijfsmatige manier van werken en een innovatieve cultuur. “Deze externe druk zet intern de boel in beweging”. En dat is in deze onomkeerbaar veranderde markt essentieel. Immers: in het verleden behaalde resultaten bieden geen enkele garantie voor de toekomst!

Noot van de auteurs

De auteurs herkennen in dit verhaal eveneens het patroon van Sturen op Verantwoordelijkheid. De leiding zorgt hierbij voor een helder kader en ‘control’. De uitvoering neemt eigen verantwoordelijkheid en ontwikkelt ‘commitment’. Hierdoor kan er een organisatie ontstaan waar niet alleen de interne partijen maar ook de klant gelukkig van wordt!

Wij zijn benieuwd naar verhalen en ervaringen rondom andere manieren van sturen en het stimuleren van ondernemerschap en klantgerichtheid binnen en buiten de zorg en nodigen u graag uit uw reactie te plaatsen.