De zorg in een permanente crisis

Cover stories

De jeugdzorg is een voorbeeld van hoe het mis gaat in de zorg: Goede bedoelingen maar ontwrichting, organisatierot en falende zorg. Hoe is dat gekomen en wat te doen?

Dit artikel past in onze reeks over de zorg in Nederland.

De toenemende zorgvraag 

Jeugdzorg lijkt wel een van de sectoren waarin er sprake is van een soort permanente crisis. Hoe is dat gekomen en hoe komen we er weer uit?

Als we kijken naar jeugdzorg dan is een van de meest opmerkelijke ontwikkelingen de toename van het aantal jeugdigen dat in de afgelopen jaren een beroep op de jeugdzorg heeft gedaan: terwijl dit in het jaar 2000 125.000 jongeren bedroeg (4% van het totaal aantal jongeren), is dit in 2019 opgelopen tot 400.000 (12,5%), oftewel 1 op de 8 jongeren heeft met jeugdzorg te maken. De grootste stijging vond plaats in de periode 2000 – 2009, de groei is na 2015 afgevlakt. De vraag dringt zich meteen op wat hier aan de hand is. 

De eerste reden is dat jongeren tegenwoordig onder andere omstandigheden opgroeien en de rol van de ouders is veranderd.

Terwijl het aantal psychosociale problemen gelijk is gebleven, is het aantal echtscheidingen toegenomen, evenals de prestatiedruk en het gebruik van social media, allemaal zaken die tot problemen aanleiding kunnen zijn. Daarnaast wordt wellicht ‘gewoon’ gedrag meer geproblematiseerd: drukke kinderen krijgen gemakkelijk de diagnose ADHD, niet goed kunnen meekomen krijgt de diagnose dyslexie of hoogbegaafdheid.
Veel van dit problematiseren heeft te maken met de ‘geluksfactor’: mensen hanteren een hoge geluksnorm. Alles wat daar niet aan voldoet, levert teleurstellingen op, die moeten worden verklaard. In het verlengde daarvan moeten kinderen aan steeds hogere eisen gaan voldoen. Als die niet worden gehaald, wordt er al snel een reden gevonden, die niet zelden aanleiding is om jeugdzorg in te roepen. Hierbij wordt vooral gekeken naar risico’s en negatieve factoren in plaats van deze te accepteren en het kind zijn eigen ontwikkelingsweg te gunnen. Een en ander leidt tot een groeiende vraag naar jeugdzorg.

‘Veel van het problematiseren heeft te maken met de ‘geluksfactor’: mensen hanteren een hoge geluksnorm, alles wat daar niet aan voldoet, levert teleurstellingen op, die moeten worden verklaard’

Psychologie en pedagogiek / jeugdzorg en onderwijs

We moeten ook kritisch kijken naar de toename van jeugdzorg vanuit de pedagogiek : er wordt niet alleen steeds meer ‘afwijkend’ gedrag onder jongeren beschreven, er worden ook steeds nieuwe behandelvormen geïntroduceerd. Dit maakt dat er een autonome groei in de vraag naar jeugdzorg aan het ontstaan is. Deze toename, met angst, depressiviteit en dyslexie als grote onderwerpen, levert gemakkelijk cliënten en is ook een groeimarkt voor psychologen, al dan niet in dienst van reguliere instellingen. Daar liggen ook de institutionele belangen om in het kader van de continuïteit van de organisatie op deze markt actief te zijn en blijven. Door deze verschuiving naar de ‘voorkant’ ontstaat er steeds minder aandacht voor de jongere en het gezin die dat écht nodig hebben maar moeilijker te behandelen zijn en vaak een specialistische aanpak nodig hebben.

De vraag is hoe we de kennis op peil houden en hoe we kennisontwikkeling op dit terrein kunnen blijven stimuleren. 

Het bovenbeschrevene is een symptoom van het steeds verder oprukken van de psychologie op het terrein van de pedagogiek, en van jeugdzorg op het terrein van onderwijs. Het onderwijs neemt op veel punten het denken, de taal en de wijze van werken van de psychologie over. Deze verschuiving van pedagogiek naar psychologie wordt versterkt doordat steeds meer gedrag van jongeren als abnormaal wordt beschouwd en ook als zodanig los van de context wordt geclassificeerd. Daardoor hebben vanuit het oogpunt van de psychologie steeds meer kinderen hulp nodig, terwijl ook andere verklaringen voor dit gedrag mogelijk zijn. Zo past bepaald gedrag nu eenmaal bij een normale fase in de ontwikkeling. Daarnaast stelt de context – als voorbeeld de school –  steeds hogere eisen aan jongeren: zo gaan de normen van de CITO-toets omhoog, hebben ouders steeds hogere verwachtingen waaraan kinderen steeds vaker niet kunnen voldoen en daardoor buiten de boot vallen. 

‘Er wordt niet alleen steeds meer ‘afwijkend’ gedrag onder jongeren beschreven, er worden ook steeds nieuwe behandelvormen geïntroduceerd’

Daarnaast houdt men ook geen rekening met het relatieve leeftijdseffect: binnen een klas kan het verschil in leeftijd oplopen tot anderhalf jaar. Doordat het ‘regime’ op school steeds strakker wordt, gaan steeds meer kinderen ‘vreemd’ gedrag vertonen, gedrag dat overigens wel bij hun leeftijd past. De jongste kinderen in de klas vallen op deze wijze het snelst buiten de boot. Sommige kinderen hebben gewoonweg nog niet de leeftijd dat ze lang stil kunnen zitten en vertonen dus storend gedrag in de klas. Dit volledig bij de leeftijd passend gedrag wordt gepsychologiseerd en van een passende oplossing voorzien, terwijl het waarschijnlijk in de loop der tijd vanzelf verdwijnt doordat de kinderen ouder worden.

Kortom, steeds meer gedrag wordt als afwijkend beschouwd. Met dit ‘afwijkend’ gedrag richten de ouders of de school zich vervolgens tot jeugdzorg. Dit leidt tot een groei van de vraag naar jeugdzorg. Terwijl, als we het kind zijn ontwikkeling gunnen of het belang van allerlei testen relativeren, het kind de kans krijgt om zelf zijn kracht te vinden.

Effect social media

Een complicerende factor binnen de maatschappij zijn de sociale media, die de maatschappij – zeker voor jongeren – complexer hebben gemaakt. Jongeren tussen 12 en 16 jaar en dan met name de meisjes, zijn erg gevoelig en kwetsbaar, waardoor sociale media een grote impact op hen kunnen hebben. De onzekerheid die eigen is aan de puberteit wordt versterkt doordat te vaak op sociale media de perfectie wordt gepredikt, of doordat psychologische problemen daar uit context en buitenproportioneel worden gepresenteerd. Jongeren kunnen dit nog niet in perspectief plaatsen. Dit heeft in het bijzonder impact op kwetsbare jongeren. Tegelijk is de wereld verwarder geworden: er ontbreekt een helder beeld van de wereld zoals deze in werkelijkheid is, jongeren worden bovenmatig met extremen geconfronteerd, waarbij influencers een belangrijke rol spelen. 

‘De wereld is verwarder geworden: er ontbreekt een helder beeld van de wereld zoals deze in werkelijkheid is, jongeren worden vooral met extremen geconfronteerd, waarbij influencers een belangrijke rol spelen’

Onduidelijkheden over effectiviteit interventies 

Ook een belangrijk punt van aandacht is dat men in de jeugdzorg nog steeds weinig zicht heeft op de effectiviteit van trajecten in de dagelijkse praktijk. Tegelijk wordt er van wat we wel weten te weinig gebruik gemaakt.

Werking van het huidige stelsel 

De zorg is toegankelijker geworden: in het kader van de transitie naar gemeenten, kreeg de jeugdzorg meer toegangen op lokaal niveau. hoe toegankelijker, hoe meer mensen er gebruik van gaan maken

Dit verklaart deels de groei in vraag conform het adagium hoe toegankelijker, des te meer mensen er gebruik van gaan maken. Nu jeugdzorg meer en meer in wijkteams wordt ondergebracht, zie je deze groei alleen maar verder toenemen, simpelweg omdat de zorg nog toegankelijker is geworden. Voor een deel valt deze groei in vraag te verklaren doordat de gemeenten in het kader van de transformatie weliswaar de jeugdzorg dicht bij de burger hebben gepositioneerd, maar nog niet toe zijn gekomen aan het tweede deel van de transformatie: preventie en het stimuleren van de kwaliteit van het opgroeien en opvoeden van kinderen in hun omgeving (gezin, school, kinderopvang, sportvereniging etc.).

Daarbij dient men rekening te houden met de grotere context: de gemeenten kregen bij de transformatie niet alleen 15% minder budget, maar ook weinig tijd om de transformatie tot stand te brengen. Bovendien bepaalt niet alleen de gemeente de toegang tot de jeugdzorg, maar instroom is ook mogelijk via de huisarts of de rechter.

Deze combinatie van bezuinigingen, korte tijdspanne voor de invoering, geen sturing op instroom en een steeds betere toegankelijkheid liggen mede aan de basis van de toegenomen vraag.

Ontbreken regie en coördinatie 

Als we naar de uitvoering van de zorg kijken, wordt binnen het huidig stelsel een duidelijke regievoering en coördinatie gemist: zie de fouten en incidenten uit het verleden en heden.

Er ontbreken functionarissen met het mandaat en de vaardigheden om inhoud en vorm te geven aan de regie- en coördinatiefunctie.

Een voorbeeld van regie en coördinatie zou de combinatie van de gz-psycholoog met orthopedagoog kunnen zijn: ze kunnen samen een team vormen, waarbij de een zich meer op de dynamiek van de context richt, en de ander zich meer richt op de individuele problematiek op psychisch en gedragsmatig gebied. Maar ook methodieken als JIM (Jouw Ingebrachte Mentor) zou het gebrek aan regie en coördinatie kunnen verhelpen. Daarnaast is het zicht op de bredere context van belang: over een probleem bij kinderen kun je immers geen oordeel vellen als je de bredere context van ouders, onderwijs, vrienden, buitenschoolse activiteiten et cetera niet kent.  Dit is de randvoorwaarde voor integraal denken: het gezin staat centraal en professionals proberen alles in ogenschouw nemend hun zorgvraag en behoeften te begrijpen.

‘Over een probleem bij kinderen kun je geen oordeel vellen als je de bredere context van ouders, onderwijs, vrienden, buitenschoolse activiteiten et cetera niet kent’

Compartementalisering, fragmentatie en ontbreken afstemming

Het stelsel van de jeugdzorg kenmerkt zich door compartimentalisering en fragmentatie, waarvan de effecten door de recente Jeugdwet overigens bestuurlijk en financieel al kleiner zijn gemaakt.

Terwijl de professionals weten dat problemen zich over meerdere levensterreinen uitstrekken, maakt het systeem dat een ieder zich noodgedwongen beperkt tot zijn eigen onderdeel. Wat bínnen de jeugdzorg speelt, speelt ook tússen de jeugdzorg en andere domeinen. Als voorbeeld kunnen gezinnen met meervoudige problemen dienen, een van de vele doelgroepen. Hierbij spelen twee zaken, namelijk de intergenerationele overdracht van problemen en het effect van financiële problemen. De intergenerationele problematiek houdt in dat vaak al bij meerdere generaties dezelfde problematiek speelt en de uitdaging is dit automatisme te doorbreken. Daarnaast blijken financiële problemen vaak de aanleiding te zijn voor allerlei andere, vaak psychische problematiek. Als deze financiële problemen worden opgelost, blijkt er veel weer mogelijk. Dit is dus een belangrijk eerste punt om aan te pakken. Dit voorbeeld onderstreept de noodzaak om breed te kijken en een gecombineerde aanpak te hanteren waarbij men met alle aspecten rekening houdt, en over de grenzen van de domeinen én de tijd heen kijkt om te zien welke interventie wanneer het meest effectief is. En de mogelijkheid krijgt om dit ook daadwerkelijk te doen.

‘Financiële problemen blijken vaak de aanleiding te zijn voor allerlei andere, vaak psychische problematiek. Die moet je eerst aanpakken’

Personeel

De transitie is gekomen op een tijdstip waarop de economie weer aantrok. Dit heeft net als in andere sectoren van de zorg geleid tot een uitstroom van personeel met als resultaat minder en minder voldoende gekwalificeerd personeel. Deels is men binnen de zorg van de ene naar een andere sector overgestapt, deels van de zorg naar bijvoorbeeld de gemeente, die voor hetzelfde werk een hogere inschaling kan bieden. Tenslotte is een deel via uitzendbureauconstructies aan het werk, waardoor men soms 50% meer is gaan verdienen. Doordat de transitie werd gecombineerd met een forse bezuiniging, is niet alleen de zorg in kwaliteit achteruitgegaan door de uitstroom van medewerkers, maar ook in omvang afgenomen. Dit is de situatie van waaruit weer gebouwd moet gaan worden.

Wat te doen?

Kortom, er zijn veel partijen die een bijdrage hebben geleverd aan de huidige problematiek: ouders die steeds hogere eisen stellen, scholen die meer zijn gaan psychologiseren en bij de leeftijd horend gedrag afwijkend zijn gaan vinden, hogere normen, meer dwang, gemeentes die niet weten wat ze inkopen en alleen op prijs laten concurreren, rommelige uitvoering zonder regie en coördinatie met interventies waarvan met niet weet of ze effectief zijn voor problemen die zichzelf vaak in de loop der tijd oplossen.

Oftewel, waar te beginnen?

Zoals gezegd biedt Inhoudelijk gezien de Jeugdwet voldoende ruimte voor een wijze van benaderen. We kunnen de volgende uitgangspunten hanteren in onze benadering van het kind en gezin:

  • Écht doen wat nodig is gaat uit van  de vraag van het kind/gezin, dat moet altijd het startpunt zijn.
  • We moeten kijken naar de context en het opvoedklimaat rondom gezinnen en niet direct over willen gaan tot diagnoses en risicotaxaties en etiketteren van opvoedproblemen.
  • Onderzoek moet zich meer richten op het verhaal van ouders en kinderen: het narratief. Hiermee wordt gevolg gegeven aan het luisteren naar jongeren en gezinnen, meer verhalen die aanleiding en verloop beschrijven, daar valt inspiratie uit te halen.
  • We moeten ook durven 'aandachtig niets doen' (watchful waiting), soms helpt tijd enorm.

Wellicht het belangrijkste is dat de sector uit een bepaald denkpatroon moet komen: een angstig kind moet niet direct worden gezien als een kind met een angststoornis, waarop  een interventie ingezet moet worden en waar men als aanbieder geld voor krijgt. Hulpverleners en ouders worden daardoor verplicht zich naar het ‘systeem’ te gedragen. Men zou niet meteen moeten denken in termen van stoornissen, maar een pedagogische benadering moeten hanteren.

Punt is dat Jeugdhulp inmiddels een markt is geworden. Gemeenten denken in termen van interventies en producten die ingekocht moeten worden, de aanbieder levert die interventies, die vaak aansluit op de opvattingen van de ouders over hun kinderen. Hiermee is een er een driehoek ontstaan waarin alle partijen elkaar vinden, waarbij de vraag is of dit recht doet aan de achterliggende vraag van het kind.

Laat de kernprincipes van de jeugdwet, samengevat in écht doen wat nodig is en handel als ware het je eigen kind, richtinggevend zijn.

Om deze veranderingen te bewerkstelligen moeten de kernprincipes van de jeugdwet, samengevat in écht doen wat nodig is en handel als ware het je eigen kind richtinggevend zijn voor professionals, beleidsmakers, politiek en bestuurders van instellingen. Hierbij kan evidence based werken in de brede definitie als uitgangspunt dienen: men werkt op basis van wetenschappelijke kennis, ervaringskennis van professionals en de voorkeuren van cliënten. Professioneel inzicht en een pedagogische relatie zijn daarbij cruciaal om te snappen wat er gebeurt in de relatie kind – ouders – gezin – omgeving.

Dit artikel is een samenvatting van een  hoofdstuk uit Agenda voor de toekomst. Contouren van de zorg in 2025   Het artikel is gebaseerd op gesprekken met:

  • Dr. Dorien Graas, Lector Jeugd Windesheim, Zwolle
  • Dr. Rob Gilsing, lector Jeugdhulp in Transformatie, Haagse Hogeschool
  • Dr. Peer van der Helm, lector Residentiële Zorg, Hogeschool Leiden
  • Professor dr. Ron Scholte, hoogleraar Orthopedagogiek: Gezin en Gedrag, Radboud Universiteit Nijmegen
  • Professor dr. Robert Vermeiren, hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Rijksuniversiteit Leiden
  • Professor dr. Tom van Yperen, bijzonder hoogleraar Monitoring en Innovatie, Rijksuniversiteit Groningen

Kom met uw praktijkervaringen op het terrein van managen en organiseren

Deel uw kennis, schrijf 3 columns of artikelen en ontvang een gratis pro-abonnement (twv €200)

Word een pro!

SCHRIJF MEE >>

Willem Mastenbroek Jr.
Pro-lid
Het V&D-principe zou een oplossing kunnen zijn. Medewerkers van de Vroom & Dreesmann kregen de opdracht dat als ze een kindje vonden zonder moeder in een V&D, dat je het kind bij de hand nam en pas los liet als het in de armen van de moeder was. Dus niet los laten als de politie of een kennis het kindje kwam ophalen, mee lopen totdat de moeder / vader het kindje vast had.

Dus: Jeugdzorg-medewerkers verantwoordelijk maken voor hun "eigen" kinderen. Het dossier pas sluiten als het echt klaar is.

Meer over Zorg