Wordt de zorg écht een steunend stelsel?

Jongeren in Nederland behoren tot de gelukkigste ter wereld maar tegelijkertijd worden er bij ons door de jeugdzorg meer kinderen uit huis geplaatst dan in andere Europese landen.

In mijn omgeving maakte ik mee dat Shirley, een meisje van 15, door ruzies thuis in een instelling werd geplaatst en vervolgens in drie jaar op meer dan tien locaties moest verblijven. Shirley was opvliegend, af en toe depressief, at te weinig en had regelmatig lichamelijke aandoeningen. Voor elk probleem moest ze naar een andere behandellocatie, want de jeugdzorg is georganiseerd naar specialistische lijnen. Door de vele wisselingen werden haar problemen eerder erger dan minder. Op haar 18e wilde ze maar één ding: zo gauw mogelijk op eigen benen staan en zelfstandig wonen. Shirley is het slachtoffer van een verkokerd, ineffectief en duur stelsel.

Dit soort situaties is de aanleiding geweest voor een ingrijpende hervorming van het sociaal domein in ons land. De ondersteuning van kwetsbare groepen en de jeugdhulp worden gedecentraliseerd en vallen met ingang van 2015 onder de gemeenten. Dat gaat gepaard met een enorme verschuiving van budgetten van rijk en provincies naar het lokale bestuur. Kunnen gemeenten deze weelde dragen en zullen zij het beter organiseren dan in de oude situatie? De eerste signalen zijn zorgwekkend maar op langere termijn kan het goed komen.

Kritiek neemt toe

De laatste maanden neemt de kritiek op de gemeentelijke aanpak van ondersteuning en zorg toe. Het inkoopproces voor 2015 is te laat op gang gekomen zodat eind 2014 voor veel aanbieders van hulp en zorg niet duidelijk is waarop ze het komende jaar kunnen rekenen. Hoeveel cliënten kunnen ze aannemen en hoeveel medewerkers moeten wellicht worden ontslagen – of niet? Bij sommige van de inmiddels afgesloten contracten zijn de tarieven dermate neerwaarts bijgesteld dat er een fors risico is dat de aanbieders in problemen zullen komen. Enkele regiotaxibedrijven zullen op korte termijn failliet gaan. Sommige grote zorgaanbieders hebben inmiddels besloten hun lokale dienstverlening te stoppen. De gemeente moet maar zien hoe het verder met de betreffende cliënten moet. Al met al lijkt het er op dat sommige gemeenten dezelfde fouten maken als destijds bij de inkoop van huishoudelijke hulp, die dermate gericht was op lage prijzen dat bonafide organisaties afhaakten en burgers te maken kregen met slordige en onbetrouwbare dienstverleners.

De risico's zijn groter

Bij die inkoop van hulp in het huishouden hebben enkele gemeenten hun lesje geleerd en maken ze nu een betere afweging tussen prijs en kwaliteit. Het ziet er naar uit dat dit leerproces bij de huidige decentralisaties opnieuw moet worden doorlopen. Maar nu zijn de inhoudelijke en financiële risico’s veel groter. Dat heeft ook te maken met de vergaande ambities van deze overgang. Deze moet ook de rol van burgers versterken en leiden tot een verschuiving van intensieve naar preventieve vormen van ondersteuning en hulp. Daarbij moet het hele stelsel voor burgers maatwerk leveren en dat is eigenlijk de zwaarste opgave voor de gemeenten. Deze moeten lokaal gaan uitvinden hoe het nu verkokerde aanbod geïntegreerd kan worden in dit maatwerk, met tegelijkertijd een de verschuiving van zware naar lichte hulpverlening.

Hoe creëer je een steunend stelsel?

Die vraag kan alleen maar realistisch worden beantwoord als de gemeenten en de aanbieders inzien dat ze voorlopig nog sterk afhankelijk van elkaar zullen zijn.

Veel gemeenten zijn in de euforie van hun gigantische taak- en budgetverruiming arrogant geworden en menen dat ze voortaan als inkoper en opdrachtgever de veronderstelde markt naar hun hand kunnen zetten. In de sector zorg en welzijn is echter maar beperkt sprake van marktwerking omdat er vaak weinig (specialistische) aanbieders zijn, de cliënten vaak sterk afhankelijk zijn van deze aanbieders en er ook geen heldere keuzes te maken zijn door een vergelijking op prijs en kwaliteit. Er is geen markttransparantie. Hierdoor staan de aanbieders sterk en is een gemeente ook van hen afhankelijk om een robuust aanbod in stand te houden.

Hoe organiseer je geïntegreerd maatwerk in zo’n situatie? Gemeenten zullen een vorm van netwerksturing moeten ontwikkelen. Niet de lakens uitdelen maar gezamenlijk plannen maken. Dat gebeurt in de eerste plaats door een dialoog over de behoeften van burgers en het gewenste aanbod van ondersteuning en zorg. In mijn boek ‘Steunend stelsel’ geef ik een methode aan om zo tot een gezamenlijke ondersteuningsagenda te komen, een overzicht van de belangrijkste hulpvormen en hun onderlinge relaties. Belangrijk daarin is het toewerken naar een lokale sleutelvoorziening, een specifiek gekozen eigen vorm van ondersteuning en hulp die past bij de plaatselijke wensen en tradities. Dat kan neerkomen op een dorpsondersteuner die bewoners makkelijk in contact brengt met hulpverleners of een activiteitencentrum voor kwetsbare mensen die behoefte hebben aan meer bezigheden buitenshuis en structuur in hun dagbesteding. De kunst is dan om goede verbindingen te leggen met de meer intensieve vormen van hulp en zorg en zo een heel stelsel te scheppen dat soepel inspringt op wensen en problemen van burgers – en ze ook weer loslaat als dat kan.

Netwerksturing is noodzaak

Netwerksturing is dus noodzaak om tot een steunend stelsel te komen. Netwerksturing vraagt om een gedegen kennis van de markt, dus aanbod én vraag, van de kwaliteiten van de aanbieders en van het communicatieve proces om tot een ketencontract te komen. Deze kennis is nu schaars bij gemeenten en dat verklaart veel van de missers van het moment. Nu is het nooit te laat om te leren maar nu staan er existentiële belangen op het spel van honderdduizenden kwetsbare mensen en duizenden professionals. Worden gevallen als die van Shirley door de gemeente beter geholpen dan nu? Zullen de gemeenten en de aanbieders van ondersteuning en zorg er in slagen om hun hulp in een snelle, compacte en complete vorm aan te bieden voor de Shirleys van deze wereld? De grote vraag blijft of het leerproces voldoende snel gaat. Er zullen nieuwe misstappen zijn maar hopelijk ook sprongen vooruit.

Pieterjan van Delden is onderzoeker bij TIAS, de business school van de Universiteit Tilburg en verbonden aan Andersson Elffers Felix in Utrecht. Zijn boek Steunend stelsel kwam deze zomer uit bij Uitgeverij Van Gennep.