Niet minder managers maar minder bemoeials nodig in de zorg

Inleiding

Als een bedrijfstak in de economie groeit, is dat over het algemeen goed nieuws. Behalve als het over de gezondheidszorg gaat. Dan heerst er paniek. Want dan 'kost' het opeens geld en dat is slecht, schijnt het. De lijsttrekkers vallen op dit moment over elkaar heen als het gaat om de zorg. Alle partijen in de Tweede Kamer willen meer geld uittrekken om de wachtlijsten op te lossen. Nieuwkomer Pim Fortuyn wil iets anders: het hele systeem veranderen. Vooral het management en de bureaucratie moeten het bij hem ontgelden. Is dat nou de oplossing? Nee, maar wat minder bemoeials zou wel helpen. Wat is er nou eigenlijk aan de hand, wie heeft er gelijk en hoe moet het verder met de zorg?

Overheidsbemoeienis

De gezondheidszorg is een sector waar de overheid een heel grote vinger in de pap heeft. Dat is nodig -is de redenering- om elke Nederlander toegang te garanderen tot de zorg, ongeacht wat hij verdient. Dat is loffelijk. Niemand wil dat de gezondheidszorg een privilege is voor mensen die het kunnen betalen. Daarom moeten ook minder verdienenden dezelfde zorg kunnen krijgen als de meer verdienenden. Het systeem dat dit doel dient wordt gevormd door iedereen dezelfde zorg te bieden, maar via twee verzekeringsstelsels. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt in 'arme' en 'rijke' mensen. Arme mensen worden verzekerd door middel van het (goedkope) ziekenfonds en rijke mensen door middel van een particuliere verzekering. Het ziekenfonds kan zichzelf echter niet bedruipen. Ook al betalen particulier verzekerden uit 'solidariteit' mee aan deze verzekering, moet er jaarlijks toch een paar miljard aan puur collectieve middelen (belastinggeld) bij.

Knelpunt

En daar zit hét knelpunt. Omdat de overheid jaarlijks een paar miljard moet bijpassen (op een totale sectoromzet van zo'n 85 miljard) wordt een systeem omarmd waarbij álle partijen (overheid, ziekenfondsen en particuliere zorgverzekeraars) in een waar kartel centraal bepalen hoe de volledige omzet van 85 miljard moet worden besteed! Met andere woorden: om de bijdrage van de overheid niet te veel te laten variëren worden álle beslissingen die de gezondheidszorg aangaan, centraal opgelegd. Vanuit het kartel wordt bepaald welke zorg, in welke mate en tegen welk tarief mag worden aangeboden. Gevolg: chirurgen die niet mogen opereren omdat ze hun limiet hebben bereikt, thuiszorg waar maanden op moet worden gewacht en een tekort aan plaatsen in verplegings- en verzorgingstehuizen. Wachtlijsten dus. In economische termen uitgedrukt: krapte. Willens en wetens.

Creatieve artsen

Het systeem heeft altijd geschud op zijn grondvesten. D'r is geen product te bedenken waar mensen meer voor over hebben dan het uitzicht op genezing of behandeling. Geconfronteerd met die patiëntenwens betonen artsen zich creatief - of het nu uit eigenbelang is of uit betrokkenheid met de patiënt (maakt het uit?). Zelfstandige specialisten (veelal in maatschapverband) trokken zich aanvankelijk niks van de regels aan en gingen toch mensen behandelen. Goed voor hen, goed voor de patiënt. Maar slecht voor de financiers. Wat deed de overheid dus? Het ging straffen uitdelen aan ziekenhuizen en maakt thans van ondernemende artsen ambtenaren in loondienst, zodat de 'ongewenste' prikkel om mensen te helpen zou verdwijnen.

Particuliere klinieken

Een ander initiatief - particuliere klinieken die afzonderlijke contracten met verzekeraars afsloten - werd binnen de kortste keren aan extreem strenge regels gebonden, want het zou de maatschappelijke kosten maar kunnen opjagen. En en passant ook nog eens een tweedeling teweeg kunnen brengen. Een initiatief van een aantal bedrijven en verzekeraars om zogenaamde 'bedrijvenpoli's' in te richten werd ook om die reden naar de prullenbak verwezen. Kenmerk hiervan was dat in de uren dat ziekenhuismaterieel en -ruimte niet werd gebruikt ('s avonds en in de weekends) te laten gebruiken voor de behandeling van werknemers van bedrijven en instellingen. Een voorkeursbehandeling voor werknemers dus, ja, maar tegelijk ook een geslaagde opzet om mensen die geen voorkeursbehandeling zouden genieten, minder lang op de 'gewone' wachtlijst te laten staan. Onbespreekbaar.

Numerus Fixus

Het mocht allemaal niet baten. Systematisch wordt alle eigen initiatief de kop ingedrukt. En om te zorgen dat er van arts-zijde niet nog meer druk komt op het systeem 'gunt' de overheid het jaarlijks door middel van een strenge numerus fixus een beperkt aantal mensen om toegelaten te worden tot de studie geneeskunde. Zo blijft de krapte op de markt mooi in stand. Nogmaals: alleen en al om die paar miljard die de overheid jaarlijks moet bijpassen niet te laten groeien. En waarschijnlijk om maar niet de ziekenfondspremie te hoeven verhogen. Dat komt electoraal niet zo goed uit.

Doodlopende oplossingsrichting

De overheid en verzekeraars zijn niet ter kwader trouw, al zou dat zo kunnen overkomen uit bovenstaande. Zij kiezen echter een doodlopende oplossingsrichting: meer efficiency. Door de kosten te verlagen, ontstaat er meer ruimte om mensen te helpen is daarbij de gedachte. Dat moet bijvoorbeeld bereikt worden door ziekenhuizen samen te voegen, huisartsen kort te houden en specialisten in loondienst te nemen in plaats van zelfstandig te laten ondernemen. Zelfs de kunstmatige krapte op de artsenmarkt kan ideëel worden begrepen: in het huidige, op krapte gerichte stelsel, zouden artsen maar werkloos raken. De regelzucht van de overheid lijkt contraproductief uit te pakken. De sfeer onder artsen verandert; eenmaal in loondienst willen ze niet meer behandelen, maar eisen ze betere arbeidsvoorwaarden, ATV en klagen ze over stress. Huisartsen gaan op hun strepen staan en weigeren voor een habbekrats voor nacht en ontij langs te komen. Zorgfabrieken, wat ziekenhuizen zijn geworden, hebben een afstotend imago gekregen. Een sector waar het draait om budgetten en niet om mensen trekt geen verpleegkundigen meer aan. Geen salarisverhoging die daar wat aan kan doen. De mensen missen de lol in hun werk.

Intensieve menshouderij

'Zijn we in de maatschappij toch ook niet op weg om overal intensieve menshouderijen te creëren?' vraagt Jaap Peters zich af in zijn artikel 'De intensieve menshouderij', waarin hij een parallel trekt tussen de agri-sector en andere economische bedrijvigheid. 'Binnen alle bedrijven is er een teneur van toenemende industrialisering, schaalvergroting, kostenefficiëntie, machtsconcentratie, uniformiteit en hoge doorstroomsnelheden. Dat uit zich in te volle varkenshokken zoals daar zijn: NS-stations, ziekenhuizen, universiteiten, restaurants, pretparken, luchthavens en/of snelwegen. Net als in de agribusiness zijn deze systemen erg gevoelig. Als er ergens maar even iets stagneert ontstaan wachtrijen,' stelt hij vast. Treffender kan de situatie in de gezondheidssector niet worden beschreven.

Financiers

Artsen vinden dit een slecht systeem. En patiënten vinden dit een slecht systeem. Kiezers kennelijk ook. Toch blijft het voortbestaan. Waarom? Tja, wie heeft er voordeel bij? Dat zijn de overheid en verzekeraars. D'r is weinig reden voor beide financiers om dit systeem te verlaten. Het is prettig voor de overheid, omdat die geen onaangename budgettaire verrassingen voor de kiezen krijgt, maar ook voor de verzekeraars, die precies weten wat ze elk jaar zullen verdienen. Zij spinnen prima garen bij dit 'Oost-Europees' geleide stelsel, zoals Pim Fortuyn dat noemt. Wie wil nu geen gegarandeerd rendement? De managers in de zorg zijn de uitvoerders geworden van dit uitzichtloze beleid, zetbazen die nauwelijks invloed hebben. Geen wonder dat ze zich verschansen in directiekantoren en gewichtige staven om zich heen verzamelen om er toch nog wat toe te doen. Zijn ziekenhuismanagers daarmee gevrijwaard van kritiek. Kunnen zij er niks aan doen? Natuurlijk wel: juist zij zijn de groep die in opstand had moeten komen, maar in plaats daarvan betoonden zij zich keurige uitvoerders van het systeem. Het is ook daarom niet zo gek dat de kritiek van artsen èn Fortuyn zich richt op deze groep. Toch ligt de oplossing van het probleem maar deels bij hen, en in grotere mate bij aanpassing van het systeem.

Vraag en aanbod

Het alternatief voor een centraal geleid systeem is een systeem van vraag en aanbod. Waar patiënten bepalen welke zorg ze willen èn tegen welke prijs. Dat impliceert derhalve een wijziging in het verzekeringsstelsel, waarbij meer keuzemogelijkheden worden ingevoerd en het huidige kartel door de NMa wordt verboden. Het is daarbij evident dat een (betaalbaar) basisstelsel wordt gecreëerd, dat voor iedereen toegankelijk is en waarmee alle belangrijke zorgbehoeften kunnen worden betaald. Met behoud van kwaliteit, -zie hierna- een taak van de overheid.

Een dergelijk stelsel kan prima gefinancierd worden door een normaal, particulier verzekeringsstelsel. Daarbij dekt de premie de kosten, net als bij een autoverzekering of een inboedelverzekering. Het zal de verzekeraars alles aan gelegen zijn de kosten niet te veel te laten toenemen. Daartoe kunnen zij bijvoorbeeld eigen risico's instellen, eigen bijdrages, bonus/malus-regelingen et cetera. De overheid moet garanderen dat iedereen zich fatsoenlijk kan verzekeren en garanderen dat iedereen in acute situaties geholpen wordt - verzekerd of niet. Nemen de totale kosten van de gezondheidszorg desondanks toch toe, dan moet dat maar. De verzekerde betaalt de rekening. En die is daar -indien nodig- van harte toe bereid en trekt zeker aan de bel als de kosten de pan uit rijzen. Mocht een particulier systeem aan de onderkant van de samenleving toch financiële slachtoffers eisen, dan zijn er in de fiscaliteit voldoende mogelijkheden om dit te compenseren.

Angst

De zorg wordt onbetaalbaar, als marktwerking eenmaal zijn intrede doet. En dat leidt weer tot die vermaledijde tweedeling. Dat is kort samengevat de angst van politici die tegen het liberaliseren van de zorgmarkt zijn. Immers, de rijken zullen naar dure specialisten gaan, de armen moeten het doen met de 'kneusjes'. Ziekenfonds-verzekerden zouden daarbij buiten de boot vallen. Dan maar liever wachtlijsten, moeten ze denken.

Toch is die onbetaalbaarheid en die tweedeling niet nodig. Als de overheid zich in plaats van met toezicht op tarieven met toezicht op kwaliteit van de gezondheidszorg gaat bezighouden, vervalt dat argument. Alleen artsen die een vastgesteld kwaliteitsniveau bereiken mogen hun beroep uitoefenen, anderen niet. Door faculteiten open te stellen voor meer studenten, neemt het aanbod van (goede) artsen toe en daalt de prijs eerder dan dat hij toeneemt. En ja, topspecialisten zullen een iets hogere prijs kunnen vragen. Het zij zo, dat is (aanvullend) verzekerbaar, overigens niet echt een verandering, want behandeling in internationale topklinieken zit nu ook al in diverse aanvullende ziektekostenverzekeringen.

Conclusie

De gezondheidszorg is ziek. Niet door de mensen die erin werken, maar door een systeem dat in alle echelons van de sector is doorgedrongen. Artsen en patiënten hebben daarin niks te zeggen, overheid en verzekeraars maken de dienst uit, zorgmanagers zijn hun zetbazen. Niet de managers zijn hoofdschuldig, maar politici, die welbewust een systeem van krapte in stand houden. Maak van de gezondheidszorg een normale bedrijfssector, weliswaar aan regels gebonden. Ingrijpende veranderingen zijn nodig zonder dat het de overheid geld kost. Als het al duurder uitpakt, betaalt de verzekerde. En die heeft het er maar wat graag voor over. De volgende maatregelen zijn daartoe nodig: 

  1. Schaf het ziekenfonds af en vervang het door een kostendekkend basisstelsel.
  2. Afschaffing van het verzekeringskartel; meer keuzemogelijkheden voor de verzekerde. 
  3. Laat meer studenten toe tot de geneeskundestudies en creëer daarmee aanbod die afgestemd is op de vraag naar zorg.
  4. Laat de gezondheidszorg groeien. Geen toezicht meer op tarieven, wel op kwaliteit van zorg.
  5. Overheid garandeert zorg voor acute gevallen, verzekerd of onverzekerd.
  6. Inkomsteneffecten -indien gewenst- opvangen door fiscale maatregelen.
  7. Kleinschalige zorginstellingen met competente managers, die niet aan de leiband van de verzekeraars lopen maar de patiënt als uitgangspunt nemen voor de continuïteit van hun instellingen.

Met minder managers zal de gezondheidszorg niet beter worden, met minder bemoeials op alle niveaus wel. Laat verzekeraars, patiënten en artsen het zelf uitzoeken. Wat vindt u?

Fred Akkerma werkte in diverse (management)functies bij KPN. Hij is nu directeur van de trainings- en adviespraktijk Akkerma.com. Hij is tevens hoofdredacteur van Managersonline en lid van de hoofdredactie van M@n@gement.

Kom met uw praktijkervaringen op het terrein van managen en organiseren

Deel uw kennis, schrijf 3 columns of artikelen en ontvang een gratis pro-abonnement (twv €200)

Word een pro!

SCHRIJF MEE >>

koos passchier
Hoewel geen expert op het gebied van de gezondheidszorg, ik ben er zijdelings bij betrokken, vat dit artikel op treffende wijze het bij mij ontstane beeld binnen de gezondheidszorg samen.

Op het NVKZ-congres (voor kwaliteit in de gezondheidszorg) van verleden week is door de deelnemers een vergelijkbaar beeld neergezet. De gezondheidszorg is ziek, maar intern wil men er alles aan doen om dit te veranderen en zich te richten op kwaliteit. Innovatie en kennisoverdracht staan hoog op de agenda. Een positief signaal is de toenemende belangstelling voor kennismanagement (mijn vakgebied) in de zorg. Wij krijgen steeds meer aanvragen vanuit de zorg om te ondersteunen met kennismanagement in relatie tot kwaliteitsverbetering van het zorgproces. Eens met de aanbevelingen dat nu de politiek en de overheid aan zet zijn. Alleen de zorgsector moet daar niet op blijven wachten.
Leon Dohmen
De burgers betalen via verzekeringspremies en belastingen de zorgdienstverlening. Door het vrijlaten van de tarieven wordt deze zorg dus aanzienlijk duurder en mogelijk voor een aantal burgers onbetaalbaar.
Fred Akkerma
Beste Leon,

In het algemeen geldt in de economie dat als je het aanbod vergroot (meer artsen) en kartels doorbreekt (verzekeringskartel) de prijs eerder omlaag dan omhoog gaat. Maar daarbij: wat is goede gezondheidszorg mensen waard?

Stel dat je twee ziektekostenverzekeringen kunt afsluiten: één goedkope waarbij je een aantal weken op een wachtlijst wordt geplaatst in geval van nood en één (duurdere) waarbij je direct geholpen wordt. Wat kies je?
Johan Sleegers
Alhoewel we het er allemaal over eens zijn dat er iets goed mis is met het gezondheidszorgsysteem, denk ik dat de voorgestelde oplossingen een beetje kort door de bocht zijn. Een klein probleempje is bijvoorbeeld de capaciteitstekorten, niet zozeer de effecten hievan (wachtlijsten) maar het tekort aan personeel etc. Deze tekorten zijn niet eenvoudig op te lossen of weg te denken. In zo'n sitiatie economische prokkels inbouwen kan wel eens een ander effect krijgen dan beoogd.
Vanuit de markt gedacht zijn acute gezondheidsproblemen een fijne markt -daar zijn hoge marges te behalen omdat men echt iets nodig heeft. Wat voor een rol zou de overheid daar moeten spelen?
Interessanter is wat er in een situatie van schaarste + economische prikkels gebeurt met de chronische zieken (in schade termen: de brandenden huizen)? Kortom: ik heb geen simpel antwoord.
WEAJ Scheepers
Lid sinds 2019
Fred,
In je artikel vraag ik me af waar de verpleegkundige is gebleven, toch een belangrijke schakel in dit geheel denk ik dan. De eerste regel onder het kopje 'Financiers', zegt het bijvoorbeeld al: 'artsen en patiënten vinden het een slecht systeem', en de verpleegkundige dan? Als er voor mij, als extern adviseur, één bedrijfstak is waar nog echt spraken is van een roeping (innerlijke motivatie én commitment) dan is het (de verpleegkundige! in) de Zorgsector! En jammer genoeg maken 'stakeholders' daar nog véél te weinig gebruik van. Als ik 'op de werkvloer' rondloop dan merk ik dat deze gehele 'discussie', die je aanhaalt in je artikel, voorbij gaat aan (een meerderheid van) de medewerkers. Maar: als je maar vaak genoeg leest / hoort dat je (waarschijnlijk) buikpijn hebt dan is de kans aannemelijk dat je ook een keer ziek wordt.
Wat ik altijd al bijzonder vond, en nog vind, is de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen een samenwerking die feitelijk maar één doel heeft: een 'tevreden klant'. Artsen zijn in mijn optiek extern gemotiveerd: 'status'. Dat kán salaris zijn maar dat kan ook een beroemde klant zijn die je helpt; c.v. Toch werken artsen en verpleegkundigen nauw samen, dat vraagt bijna naar het 'iets' inleveren door één van deze goepen (om in balans te zijn), wie hier inlevert dat mag je zelf invullen.
Volgens mij is het eens raadzaam, allereerst voor het management in de Gezondheidszorg en vervolgens ook voor de andere 'stakeholders', om eens naar het 'waarom' te vragen van de verpleegkundigen. 'Waarom doe je dit werk (nog)?', 'Wat is je beleving?'. Niet uitstellen tot het 'exit-gesprek'! Dit gesprek kán voor managers bedreigend zijn maar het is zeker héél leerzaam. (NB: ik bedoel hier de verpleegundigen zélf en niet hun vakbondsvertegenwoordigers, hoe goed de bedoelingen van de laatsten ook kúnnen zijn).
Henk Schreurs
Dit artikel gaat uit van een top-down benadering waarbij de rol van de overheid superieur is gesteld.
De oplossing om de toezichthoudende en beperkende taak vanuit de overheid om te zetten naar een ondernemende en op kwaliteit gerichte instelling juich ik toe.
Momenteel ben ik bezig met de afronding van een MA opleiding.
Als thema voor de thesis heb ik gekozen: "Hoe faciliteer je individuele professionele belangen naar een collectieve ambitie ?".
Het kwaliteitskader staat hierin ook centraal.
Mijn inziens kan het een niet zonder het ander.
Eindeloos zoeken en definieren wat kwaliteit inhoud biedt eveneens weinig soelaas.
Zou een goed evenwicht in hetgeen de auteur bekritiseerd met zijn geboden oplossing niet meer ruimte bieden voor een goede oplossing van het probleem ?
Graag reacties !
Fred Akkerma
Beste Johan en Willem,

Het personeelstekort, meer specifiek het tekort aan verpleegkundigen, is inderdaad een probleem wat in het bestek van dit artikel niet aan de orde is geweest en er waarschijnlijk ook niet door wordt opgelost.

Willem, je opmerkingen hierover snijden hout. Ik ben benieuwd of een meer patiëntgerichte benadering van de gezondheidszorg, artsen ook aan het denken zal zetten over hun relatie ten opzichte van verpleegkundigen en daarmee hun beloning en andere arbeidsomstandigheden. Me dunkt van wel, op voorwaarde dat artsen daar zelf verantwoordelijkheid voor gaan dragen. Dat betekent dat ze zelf het management van zorginstellingen voor hun rekening moeten gaan nemen, net als verpleegkundigen.
Fred Akkerma
Kwaliteit in de gezondheidszorg is een belangrijk punt. Ik pleit daarom ook voor een college dat daar toezicht ophoudt, logischerwijs een van overheidswege aangewezen college. Dat zou in de plaats moeten komen van het college dat toezicht houdt op de tarieven in de gezondheidszorg - dat is immers een 100% top-down benadering die niet werkt. Een patiëntgestuurde gezondheidszorg betekent niet dat de overheid er maar zijn handen vanaf moet trekken, daarvoor is de sector van te groot maatschappelijk belang. Certificering, tuchtrecht, kwaliteitscontrole en openbaarheid van medische prestaties zijn mogelijke middelen om de kwaliteit van de zorg te handhaven en te verbeteren.
Hans Niendieker
Beste Fred,

goed artikel. uitgebalanceerd op inhoud.

Basisprincipes in jouw artikel volgen de gedachtenlijn over serviceketen management dat in andere overheidstakken succesvol wordt toegepast. Moet dus ook in de zorg kunnen.

Valeo zoekt overigens nog ingangen voor dit gedachtengoed
in de zorg.

groet

Hans
Valeo project- en veranderingsmanagment b.v.
Coert Visser
Beste Fred,
Naar aanleiding van je artikel over de gezondheidszorg was ik nieuwsgierig naar jouw reactie op het van de week gepresenteerde onderzoek van Nyfer waarin gesteld wordt dat er enorm veel meer geld in de gezondheidszorg moet worden gepompd om de opgelopen achterstanden in te lopen. Hoe beoordeel jij dit?
Fred Akkerma
Ik heb de uitkomsten van het Nyfer-onderzoek met belangstelling gelezen en was niet verrast. Voor de goede orde: volgens Nyfer is er de komende jaren 7,9 miljard Euro per jaar extra nodig om de zorg te financieren en de wachtlijsten op te lossen. Het onderzoek werd overigens bekostigd door de brancheorganisaties van ziekenhuizen en medisch specialisten.

De onderzoeksmethodiek van Nyfer kenmerkt zich in zijn algemeenheid door 'deductie', oftewel: kijk om je heen en trek je conclusies. Nyfer zegt eigenlijk: in andere landen (waar het wel goed gaat met de gezondheidszorg) wordt <b>procentueel</b> (ten opzichte van het Bruto Nationaal Product) meer uitgegeven dan in Nederland. <b>DUS</b>: dat moet in Nederland ook.

Dat is mij wat te kort door de bocht. Op basis van een vergelijkbare onderzoeksmethodiek concludeerde Nyfer ook als eens dat de Betuwelijn een prima investering voor de Nederlandse economie was. <b>WANT</b> dat waren de Deltawerken ook. Dat leverde immers zoveel werkgelegenheid op. Alsof een andere besteding van middelen niet meer zou hebben opgeleverd. Dat onderzoek werd overigens bekostigd door belanghebbenden uit de transportsector.

Ik vermoed dat grote multinationals Nyfer ook nog wel een keer zullen inschakelen om te kijken naar de beloning van topmanagers. Ze zullen bij Nyfer dan wel concluderen dat CEO's van succesvolle bedrijven in Amerika veel meer verdienen dan CEO's van minder succesvolle bedrijven in Nederland. <b>DUS</b>: moet het salaris van de Nederlandse CEO's omhoog.

Dat is mij allemaal wat te simpel. Nyfer kijkt niet naar de micro-economische werkelijkheid (zoals de historie van de gezondheidszorg en de inrichting ervan, de arbeidsmarkt), laat staan de dagelijkse bedrijfs-economische werkelijkheid (zoals de organisatie van de zorg en de opleiding tot arts).

Een vergelijking met andere landen is niet slecht, maar slechts één indicator, niet meer en niet minder.
Pieter Schipper
Met de strekking ben ik het eens. Heb jaren als econoom en consultant in de gezondheidszorg gewerkt en ben er in 1984 gelukkig uitgestapt. Het stelsel was toen al een verstikkende spaghetti aan regels. Het jammere is dat dit stelsel z'n eigen bureaucratische adepten heeft gekweekt, die niet meer kunnen "omdenken". En nog nooit een ziekenhuisbed hebben vastgehouden.
Nog een suggestie t.a.v. maatregelen: de pogingen omschrijfbare medische ingrepen (daar schijnt een afkorting voor te zijn) te definieren en van prijskaartjes te voorzien, zijn noodzakelijk om naar een "normale" markt te gaan.