Managen van zelfsturing bij crisisbeheersing

Bij een grote crisis zijn er al snel tientallen mensen aan het werk. Dit kan oplopen tot enkele duizenden. Een groot deel van deze mensen heeft elkaar nooit eerder gezien. De onderlinge diversiteit is groot, van professional tot amateur, van georganiseerd tot spontaan.

In feite ontstaat er een emergente organisatie: een ongewoon, tijdelijk, instabiel en door noodzaak geboren verband tussen mensen die een klus willen klaren (1). Veiligheidsregio’s verrichten binnen deze emergente organisaties hun specialistische taken.

Veiligheidsregio’s en crisisbeheersing

Een relatief nieuwe overheidsorganisatie voor het bestrijden van de effecten van ongevallen is de veiligheidsregio. De veiligheidsregio is een samenwerking tussen brandweer, alarmcentrale, geneeskundige noodhulp en gemeenten. Er zijn er in totaal 25. In dit artikel richten wij ons op slechts één van haar taken, te weten de crisisbeheersing. Simpel gesteld: de bestrijding van de grote (al dan niet moedwillig veroorzaakte) incidenten.

Veiligheidsregio’s en complexe taken

Overheidsorganisaties kunnen niet goed om gaan met complexe taakomgevingen. Zij kunnen de hiërarchie niet laten vieren vanwege het zogenaamde ‘primaat van de politiek’. Men vertrouwt te sterk op de idee dat de toekomst via plannen, regels en beleid beheersbaar en voorspelbaar is. Zij zijn verkrampt en stram, terwijl flexibiliteit is vereist.

Het ontwerp van de veiligheidsregio’s

Complexe taakomgevingen blijken zich volgens vaste principes te organiseren. Eén daarvan is dat bij toenemende complexiteit de hiërarchische aansturing afneemt (2).  De mensen met de meeste expertise, ongeacht hun rang of positie, nemen dan steeds meer van de belangrijkste beslissingen (3) Een ander complexiteitsprincipe is ‘improviserend ontwerpen’ (4). De echte plannen – de plannen die tijdens de crises leidend zijn – worden tijdens de crisisbeheersing gemaakt. De vooraf bedachte plannen, procedures en regels kunnen simpelweg niet gevolgd worden omdat complexe gebeurtenissen uniek zijn.

Veiligheidsregio’s volgen deze principes echter niet. De veiligheidsregio’s hanteren de uit de VS afkomstige militaire doctrine van Chaos, Command & Control (5). Deze doctrine stelt dat er behoefte bestaat aan command & control omdat er na een crisis chaos uitbreekt. Er moet iemand orde op zaken stellen met overzicht en superieure rationele vermogens. Dat ‘chaos’ eigenlijk een richtinggevend en zelfsturend proces is, gaat aan deze visie voorbij.

De Chaos, Command & Control-doctrine leidt ertoe dat veiligheidsregio’s onvoldoende gebruik maken van de zelforganisatie die tijdens crises ontstaat. Hierdoor worden kansen op een betere dienstverlening gemist. Hulpverleners sturen bijvoorbeeld mensen die willen en kunnen helpen weg of ze stoppen bepaalde initiatieven van amateurs terwijl die prima functioneren. Niet zelden, zoals ook de Poldercrash laat zien, werken professionals en amateurs volledig langs elkaar heen.

Poldercrash
Een voorbeeld (6). Tijdens het Turkish-Airlines-ongeluk vlakbij Schiphol in februari 2009 ving de bewoonster van een nabijgelegen boerderij de passagiers op. In de loop van de ochtend komen er steeds meer hulpverleners naar de boerderij. Er wordt echter nooit echt met de bewoonster gecommuniceerd en samengewerkt. Dit heeft zowel voor de passagiers als voor de bewoonster slecht uitgepakt. Als de professionals beter naar haar hadden geluisterd hadden zij waarschijnlijk haar voorbeeld gevolgd en meer moeite gestopt in de kleine behoeften van de passagiers (warmte, eten, drinken, aandacht). Wanneer de professionals beter met haar hadden gecommuniceerd, hadden zij aan het eind van de dag niet de deur achter zich dicht getrokken maar geholpen bij het opruimen van de boerderij en voor een snelle schadeafhandeling gezorgd.

De afgelopen zes, zeven jaar zijn wij (7) bezig geweest om veiligheidsregio’s te ‘stretchen’. In dit artikel trekken wij enkele lessen uit onze ervaring. Hierbij kijken wij specifiek naar de interactie tussen beleidsadviseurs, frontlijnprofessionals en managers.

Aanval op de ‘Chaos, Command & Control’-ideologie

Vanaf 2003 zijn er enkele tientallen mensen beroepsmatig actief, waaronder wij, om deze onnodige problemen te voorkomen en de kansen te gaan pakken.

De eerste ingreep van deze groep was een aanval op de doctrine van Chaos, Command & Control. De veronderstelde chaos werd ontmaskerd als mythe. Al sinds de jaren 1970 waren in met name Angelsaksische literatuur feiten verzameld over hoe mensen echt reageren tijdens crises. Van paniek, plunderingen en afhankelijkheid bleek geen sprake. En ook toen de eerste Nederlandse casussen werden onderzocht bleek eerder het tegendeel. Het begrip ‘zelfredzaamheid’ werd geïntroduceerd om deze meer natuurlijke reactie mee te omschrijven (8).

Geinsche Hof
Op 27 juni 2011 was er brand in het Geinsche Hof, een verpleeghuis met sterk verminderd zelfredzame cliënten in Nieuwegein.  De brand ontstond op het dak. Via het luchtventilatiesysteem werd de rook snel in grote delen van het verpleeghuis verspreid. Het verzorgingshuis moest volledig worden ontruimd.

De toevallig aanwezige bouwvakkers en betrokken buurtbewoners hielpen volop mee. Zoals op de foto is te zien, was het een bonte verzameling van behulpzame mensen. Zonder deze hulp was een snelle ontruiming onmogelijk geweest (zie paragraaf 4.8 in onderzoeksrapport).

Deze ingreep leidde in 2008 tot politiek-bestuurlijke initiatieven om zelfredzaamheid te benutten en te versterken.

Zand in de motor

In eerste instantie dreigde het in de uitwerking van deze initiatieven behoorlijk mis te gaan. Ten eerste bleek de idee van een hiërarchische command & control onwrikbaar. Er was dan misschien wel geen chaos, maar de burgemeester moest als opperbevelhebber (art. 5 Wvr) de leiding houden en dus een uitgebreide staf tot zijn beschikking hebben. Om dezelfde reden bleek deregulering van de veiligheidsregio ook een brug te ver.

Hoe belangrijk is formele structuur?
Tijdens de grote brand in Moerdijk duurde het lang voordat het vergaderteam van de veiligheidsregio over het gevaarniveau communiceerde. Om 14.26 uur werd de brandweer gealarmeerd en om 19.00 uur gaf de burgemeester van Moerdijk de eerste formele statement (‘geen gevaar voor de volksgezondheid’) (9).

Vanuit het oogpunt van zelfredzaamheid is gevaarduiding cruciaal. Mensen hebben informatie nodig om slim te kunnen handelen. De hoogste leidinggevende aan de frontlinie had daarom gelukkig al om 15.30 uur aan journalisten verteld dat het bij de brand ging om ‘giftige, bijtende en brandbare stoffen’ (10).

Ten tweede sloeg het verhaal niet aan bij de professionele hulpverleners. In de agenderingsfase werkte het prima om via een quasiwetenschappelijk verhaal de huidige praktijk te bekritiseren. Kritiek levert politiek-bestuurlijke aandacht op. Maar bij professionele hulpverleners creëerde het vooral weerstand. De onderbenutting van zelfredzaamheid werd – ook door ons – gebracht als een fout van de professionele hulpverleners. Dat was een tactische fout. Het kritische verhaal moest veranderen in een inspirerend verhaal waarmee praktijkmensen aan de slag konden.

De realisatie

Veranderverhaal

We moesten zonder alleen maar kritiek te uiten benadrukken dat verandering nodig was. Er was behoefte aan een toekomstbeeld dat een organisch geheel vormde met het heden en kon voortborduren op bestaande sterke punten van frontlijnprofessionals.

Ons projectteam kwam toen met de slogan: ‘Flexibele hulpverlener ontmoet zelfredzame burger’. Centraal stond de ontmoeting. Dat moest volgens ons beter. De slogan borduurde voort op een positief element van het zelfbeeld van hulpverleners: flexibiliteit. Hulpverleners zijn trots op hun improvisatievermogen. Door deze erkenning werd de Chaos, Command & Control-doctrine als de ‘vijand’ van de flexibele, improviserende vakman gepositioneerd. De boodschap aan de hulpverleners was dat wij ze gingen helpen: minder uitgebreide protocollen en niet langer wachten op beslissingen uit de vergaderteams-op-afstand. Wat zij moesten leren was om alle kansen die de omgeving biedt zo effectief mogelijk te benutten.

Vuistregels

Het was dus niet mogelijk om de formele structuur te veranderen. In de praktijk is er echter berusting in het feit dat de formele structuur en de informele werkwijze niet met elkaar kúnnen stroken. Dit biedt ruimte voor een strategie van ‘muddling through’.

Vanuit deze strategie werden samen met professionals vuistregels ontwikkeld om grotendeels buiten de hiërarchie om de kracht van buitenstaanders te benutten en te versterken.

Werken met vuistregels
Complexiteit vraagt om professionals die nadenken en verantwoordelijkheid nemen. Het gaat niet om het blind volgen van regels en stappenplannen, maar om het creëren van ‘een unieke theorie van de huidige situatie’ (11). Vuistregels geven in dit proces zowel ruimte als richting.

Onder meer de volgende drie vuistregels zijn in die periode ontwikkeld:

1. Organiseer het van je af: spoor mensen aan om zelf oplossingen te bedenken en  neem geen initiatief tot je weet dat er behoefte aan is;
2. Stuur niet direct weg: behulpzame amateurs hoef je niet direct weg te sturen, tenzij ze het erger maken dan het al is (zie voor een voorbeeld het kader ‘positieve feedback’).
3. Voeg in op bestaande structuren (12): als behulpzame amateurs zichzelf hebben georganiseerd en van toegevoegde waarde zijn, bied dan je hulp aan en communiceer regelmatig met hen.

In de praktijk betekent vuistregel 1 dat een veiligheidsregio niet direct een opvanglocatie opent als er een ontruiming plaatsvindt. Dit was vroeger de standaardreactie. Nu worden mensen eerst op hun eigen verantwoordelijkheid aangesproken. Pas wanneer iemand op straat dreigt te belanden, wordt hulp geboden. Een voorbeeld van vuistregel 3 is de procedure Vrede in Amsterdam-Amstelland. Na de moord op Theo van Gogh werden de bestaande buurtnetwerken benut om een beeld te krijgen van het sentiment in de stad en om informatie te verspreiden.

Management van verandering

Het management speelt een cruciale rol om de frontlinie in staat te stellen de zelfredzaamheid tijdens crises beter te benutten en te versterken. Het management kan hierbij drie rollen vervullen: de hamer en bijtel, het hitteschild en de spiegel.

De manager als hamer en bijtel

De manager als hamer en bijtel is kritisch. Dat is noodzakelijk omdat veiligheidsprofessionals de neiging hebben om te woekeren. Op het moment dat wetenschappelijk is bewezen dat mensen na een groot ongeluk te maken kunnen krijgen met een post-traumatisch stress syndroom, stelt de psychosociale hulpverlener dat er voor hem werk aan de winkel is.

Het thema zelfredzaamheid is vanuit dit perspectief een soort kosten-baten-analyse waarmee professionals kunnen worden gemanaged. Vanuit de psychosociale hulpverlening werd bijvoorbeeld op basis van inzichten in zelfredzaamheid – het overgrote deel van mensen die een traumatische gebeurtenis meemaken ontwikkelen geen psychische klachten – de richtlijn ontwikkeld dat massale hulpverlening na een crisis niet nodig is. Soortgelijke ontwikkelingen zijn gaande voor de dienstverlening van veiligheidsregio’s op het gebied van ‘opvang slachtoffers’ en ‘informeren van vrienden en familie’ (13).

Manager als hitteschild

De manager als hitteschild neemt professionals in bescherming. Veiligheid en hulpverlening juridiseren al tientallen jaren, niet op de laatste plaats door de overheid zelf. De tolerantie voor fouten en ongelukken neemt hierdoor sterk af. De welbekende afrekencultuur. Voor professionals heeft dit zeer vervelende gevolgen. De kans dat professionals persoonlijk aansprakelijk zijn voor schade of letsel is dan wel klein, rechtszaken hakken er emotioneel altijd stevig in.

Hulpverleners zijn bang aansprakelijk gesteld te worden als door de samenwerking met  amateurs schade of letsel ontstaan. De strategie van zelfredzaamheid kan daarom alleen maar een succes worden als managers professionals beschermen en deze angstgevoelens afnemen. Dit begint met het afsluiten van een goede aansprakelijkheidsverzekering. Daarnaast moeten de hoogste leidinggevende tijdens  een incident het lef hebben om het, bijvoorbeeld in de media, voor hun mensen op te nemen. Ook als nog niet helemaal duidelijk is wat er precies gebeurd is. Tenslotte maakt de manager als hitteschild het vooraf aan de professionals duidelijk dat het juist de bedoeling is om met zelfredzaamheid aan de slag te gaan en dat risico’s nemen daarbij hoort.

Goed foutenmanagement
Een onderdeel van deze bescherming is een goed ontwikkeld foutenmanagement: (14)

• Maak onderscheid tussen fouten, consequenties van fouten en overtredingen.
• Wees mild ten aanzien van fouten (niet naar overtredingen), maar ga er wel serieus mee om.
• Creëer een veilig klimaat voor openheid en verantwoordelijkheid. Erken en rapporteer over fouten.
• Gebruik positieve versterking van gewenst gedrag in plaats van straffen van ongewenst gedrag.
• Leg niet te veel nadruk op het controleren van het werk, maar werk op basis van vertrouwen.

De NS heeft onlangs een belangrijke, zelfredzaamheid bevorderende maatregel genomen. Machinisten en conducteurs mogen nu zelfstandig beslissen om bij brand in een tunnel een trein te ontruimen. Machinisten en conducteurs voelden zich hierover onzeker: konden zij wel bepalen wanneer ontruimen nodig is? Het management van de NS heeft toen in een videoboodschap aan al haar machinisten laten weten dat zij achter haar medewerkers staat wanneer zij tijdens een noodsituatie een lastige beslissing moeten nemen. Deze boodschap was noodzakelijk voor een effectieve implementatie van deze slimme regel.

Manager als spiegel

De manager als spiegel faciliteert het zelfkritisch vermogen van de professionele gemeenschap. Dit vermogen is één van de belangrijkste instrumenten om een nieuwe strategie, zoals die van zelfredzaamheid, in te voeren.

Het management van sommige veiligheidsregio’s heeft zelfredzaamheid daarom opgenomen in het beoordelingskader om incidenten mee te evalueren. Tijdens iedere evaluatie wordt de vraag gesteld: hebben wij de zelfredzaamheid maximaal benut en versterkt? Een andere manier om het zelfkritisch vermogen in te zetten is bewustwording van de centrale waarden en normen achter de strategie van zelfredzaamheid. Het management als spiegel geeft daarom positieve feedback.

Positieve feedback
Op zaterdag 21 april 2012 botsten ter hoogte van Amsterdam Westerpark een intercitytrein en een sprintertrein frontaal op elkaar. Direct na de botsing start een aantal reizigers in de trein met het verlenen van hulp, waaronder een verpleegkundige van het OLVG.

Een bevelvoerder van de brandweer ontmoet haar en accepteert haar aanbod om te helpen. Zij geeft vervolgens allerlei aanwijzingen en instructies aan de ploeg van de bevelvoerder. Dit verhaal is gepubliceerd in het personeelsblad van de Brandweer Amsterdam – Amstelland. De bevelvoerder en zijn ploeg zijn gecomplimenteerd met hun sterke optreden.

Conclusie

Het managen van zelfsturing werkt.

Een ambulancemedewerker organiseerde bijvoorbeeld samen met spontaan toestromende artsen, verpleegkundigen en andere betrokken een opvangplek voor gewonden tijdens de Vuurwerkramp in Enschede. Zonder de ingreep van deze ambulancemedewerker waren er nooit zoveel mensen door dat emergente team geholpen. Er zijn legio voorbeelden waarin professionals door slim om te gaan met het zelforganiserend vermogen van mensen en groepen grote veiligheidswinst hebben behaald. Wij denken echter dat er nog vele kansen worden gemist. De belangrijkste reden hiervoor is de geslotenheid en inflexibiliteit van overheidsorganisaties.

Wij hebben in dit artikel laten zien hoe een specifiek soort overheidsorganisatie, de veiligheidsregio, in de afgelopen jaren heeft gewerkt aan haar flexibiliteit. Wij denken dat deze aanpak bruikbaar is voor andere organisaties. Er is behoefte aan een nieuw systeem dat het zelforganiserend vermogen van de maatschappij, en van emergente groepen tijdens crises in het bijzonder, niet frustreert maar zoveel mogelijk benut en versterkt.

Noten