TPG licht zorg door - kan de sector er iets mee?

Op uitnodiging van minister Hoogervorst heeft de voorzitter van de Raad van Bestuur van TPG, Peter Bakker, logistieke processen in de gezondheidszorg bestudeerd en hierover rapport uitgebracht. Zijn bevindingen zijn dat het door een andere logistieke organisatie voor patiënten veel prettiger geregeld kan worden en dat immense besparingen mogelijk zijn, binnen enkele jaren te behalen. Niet vreemd dat de opdrachtgever voor het onderzoek reageerde dat hij wel gek zou zijn deze bedragen zo maar te laten liggen.

Onderzocht zijn de logistiek van patiënten en goederenstromen in ziekenhuizen en het proces rond de levering van geneesmiddelen.

De kerngetallen:
Omzet besparing
Patiëntenlogistiek 12 miljard p.j. 2 – 2,5 miljard
Goederenlogistiek 1 miljard p.j. 0,15 miljard
Logistiek farmacie 4 miljard p.j. 0,7- 0,85 miljard

De dagbladen wisten er wel weg mee: ‘Zorg verspilt jaarlijks 3 miljard’, kopte De Volkskrant bijvoorbeeld.

De ziekenhuizen – in de schijnwerper bij de eerste twee onderwerpen – reageren bij monde van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen positief op het rapport-Bakker, maar houden zich erg op de vlakte in hun reactie. Hier is iets vreemds aan de hand: een buitenstaander lijkt in drie maanden ‘het lek boven’ te halen en de ziekenhuiskoepel reageert flauwtjes. Hoe dit te verklaren?

Weet de NVZ niet wat er echt aan de hand is? Is elke plausibel overkomende verklaring en aanpak welkom? Is er sprake van gêne niet eerder acties te hebben ondernomen om efficiënter te werken? Of reageert men vanuit het devies dat je beter stil kan zitten als je geschoren wordt?

In de latere ‘paarse jaren’ zijn honderden miljoenen uitgetrokken om de vermaledijde wachtlijsten aan te pakken; ‘boter bij de vis’ was het motto. Vele zorginstellingen hebben kans gezien om hun vermogenspositie te verbeteren, noodzakelijk trouwens vanwege een terugtredende overheid die zich niet langer garant stelde. De politieke wind is sindsdien wel gedraaid - symbool hiervoor staat dat de VVD dan niet zijn lijsttrekker, maar wel de eerdere minister van financiën voor het ministerie van VWS naar voren heeft geschoven. Zorgaanbieders hebben het offensief verloren en voelen zich kennelijk in de verdediging gedrongen. Dit verklaart m.i. de flauwe reactie op het rapport van Bakker c.s. Dat is jammer, want er is wel wat meer te zeggen over de logistieke aanbevelingen van deze zorgbuitenwacht.

Push & pull
De grootste besparingen ziet Bakker c.s. in de patiëntenlogistiek: 20-25% in 2-3 jaar. Het is niet aannemelijk dat over de hele linie via het logistieke repertoire dermate grote besparingen in zo korte tijd kunnen worden bereikt, nog afgezien van de sociale effecten. Jammer is dat velen in de sector zich zullen storen aan passages die suggereren dat logistiek een volledig nieuw concept in de gezondheidszorg is, alsook aan het simplisme in enkele voorbeelden.

De belangrijkste bezwaren tegen de analyse van TPG zijn dat selectieve waarnemingen worden uitvergroot naar de sector als geheel, dat het tijdsperspectief te kort is en dat belangrijke voorwaarden voor verbetering over het hoofd gezien worden.

Sterk geprotocolleerde (standaard)behandelingen, zoals de in het TPG-rapport belichte staaroperaties in het Oogziekenhuis Rotterdam, lenen zich natuurlijk ideaal voor logistieke optimalisatie. Zo richten zelfstandige behandelcentra (ZBC’s), privé klinieken, zich vrijwel uitsluitend op dit type patiënten. De ervaringen met deze categorie voorspelbare patiënten kunnen niet worden geprojecteerd op de curatieve zorg als geheel.

De behandeling en begeleiding van groeiende aantallen patiënten met chronische aandoeningen kent een heel andere dynamiek. In vele regio’s werken zorgaanbieders samen in programma’s om de kwaliteit van leven van patiënten te bevorderen en heropnamen te voorkomen (transmurale of ketenzorg). Een effectieve aanpak moet gericht zijn op verdere en snellere verspreiding van dergelijke ontwikkelingen.

Dit ligt nog weer anders voor de acute, spoedeisende hulp. Discussies over ambulancezorg, huisartsenposten en spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen worden gedomineerd door onderwerpen als bereikbaarheid, aanrijdtijden, doorstroming/wachttijden. Doelmatigheidswinst wordt hier bereikt door onderlinge afstemming en bijv. triagesystemen. Deze functies kenmerken zich door relatief hoge beschikbaarheidkosten: door normstelling en grilligheid in het aanbod van cliënten is efficiency een betrekkelijke factor. Bij fusie van ziekenhuizen wordt vaak de spoedeisende hulp geconcentreerd in een van de vestigingen. Nu de fusiegolf van de jaren ’90 tot een einde is gekomen en de maatschappelijke weerstand groeit, is overigens het grootste efficiencyvoordeel wel geboekt.

ICT als facilitator
Terecht wijst Bakker c.s. op wat ICT kan bijdragen aan betere zorg. De indruk is dat ICT en zorg niet altijd erg gelukkig van elkaar geworden zijn, juist waar informatie buiten de praktijk of de instelling nodig is. Er zijn mogelijk niet veel ICT dienstverleners die een vorm van economy of scale in de gezondheidszorg kunnen bereiken om daadwerkelijk met de sector te werken aan flexibele oplossingen.

Lange termijn trends
Een recente publicatie van Prismant toont een overall halvering van de ligduur in de afgelopen 25 jaar. De curatieve handelingen worden in kortere tijd uitgevoerd - beter worden doet de patiënt thuis. Een bekostigingsstelsel dat productie sterk koppelt aan budget stimuleert om efficiënt te werken met de beschikbare capaciteiten. Te verwachten is dat de nieuwe DBC financiering onderlinge verschillen in ligduur of aantal controles e.d. verder zal verkleinen.

Kan de sector er iets mee?
Buiten onderdelen van de zorgverlening waar een process redesign benadering aangewezen is, zijn er dus ook waar een andere aanpak effectief is. Daarbij behoren maatregelen die zorgen voor vlotte doorstroming in de zorgketen, regionale afstemming en samenwerkingsverbanden van zorgverleners - de ‘architectuur’ in de curatieve zorg. Het tempo waarmee dit gebeurt kan best omhoog - gerichte impulsen in de bekostiging zijn dan effectief.

De logistieke benadering van TPG kan stimuleren tot verdere verbeteringen in de organisatie van de zorg - vooral bij ziekenhuizen die tot nu toe de aansluiting op de trends wat hebben gemist. Zowel het tijdsperspectief als de te behalen winst zijn overtrokken. Ernstiger gebrek is echter het ontbreken van aandacht voor optimale ‘architectuur’, goede samenwerking tussen zorgaanbieders vormt een steeds belangrijker factor voor kwaliteit en efficiency in de zorg.

Geneesmiddelenlogistiek - zonder apotheker?
Té stevig is het hoofdstuk over verbeteren (vooral: vereenvoudigen) van de geneesmiddelendistributie. Het lijkt erop dat van de taak van de apotheker in de bewaking van de kwaliteit weinig overblijft. Een deel van de controle wordt aan de huisarts opgedragen en de zorgverzekeraar zou zich met de inkoop belasten. Politiek zullen deze aanbevelingen in eerste instantie wel goed vallen, maar dat heeft meer te maken met de kritische perceptie van de farmaceutische branche dan met de finesses van de voorstellen. De eerste afwijzende reactie van de KNMP laat zien dat niet iedereen bereid is zonder morren de kapper zijn werk te laten doen - baard of geen baard.