Rijnlands organiseren in de zorg. Kan het de coronacrisis aan?

Zorgcentra De Betuwe ademt het Rijnlands organiseren, met vertrouwen, vakmanschap en verbinding als leidende principes. De omslag kostte tijd, maar inmiddels werken de ruim zestig teams zonder managers, en de zorg voor de ouderen staat helemaal centraal. En toen was er opeens dat virus. De Rijnlandse organisatie blijkt echter zeer robuust – ook al regent het regels en procedures van buitenaf.

Een jaar of zes geleden werd Zorgcentra De Betuwe danig wakker geschud. De inspectie oordeelde dat de kwaliteit van zorg ver onder de maat was en zette de organisatie onder verscherpt toezicht. De medewerkers reageerden geschokt. Urselien de Ridder (fysiotherapie): ‘We hadden al die jaren ons stinkende best gedaan en toch kon het nog gierend misgaan. We werkten met lijstjes, met protocollen. We wisten hoe het moest. Dan denk je dat je alles onder controle hebt, maar dat was niet zo.’

In diezelfde tijd maakte bestuurder Ruth Maas kennis met Rijnlands organiseren. ‘Ik deed aanvankelijk erg mijn best om de dingen te doen zoals het hoort. Maar dat past helemaal niet bij me, ontdekte ik. Ik stond op het punt in mijn leven dat ik groot genoeg geworden was om over te stappen van hoe het hoort naar wat ik denk dat goed is.’ Als antwoord op de slechte beoordeling door de Inspectie kon ze een dik kwaliteitsverbeterplan maken en nog meer voorschriften lanceren en protocollen uitvaardigen. Dan zou er vast een tijdelijke opleving komen, omdat ‘zij van daarboven’ het belangrijk vindt. ‘Maar daar zit geen intrinsieke motivatie achter. Duurzame kwaliteit heeft te maken met wat medewerkers zelf belangrijk vinden, met eigenaarschap. Ik wil dat ze werken vanuit betrokkenheid, niet om managers en bestuurders te plezieren.’

Breed scala aan professionals

Zorgcentra de Betuwe biedt een breed scala aan diensten (verpleeghuiszorg, verzorging, dagbesteding en thuiszorg) geleverd door een al even breed scala aan professionals: van verpleegkundigen en verzorgenden op verschillende niveaus tot artsen, en van psychologen tot ergotherapeuten, fysiotherapeuten en logopedisten. In totaal heeft de organisatie zo’n 850 medewerkers en 600 vrijwilligers op negen locaties en drie dagcentra. Het management bestaat uit een éénhoofdige raad van bestuur in de persoon van Ruth Maas en twee directeuren, met daarnaast een raad van toezicht.

Tegelcontroleur

Ruth Maas vertelt graag haar verhaal over de tegelcontroleur. Een van de tekortkomingen die de inspectie destijds constateerde, was een scheur in één tegel in één toilet. Dat is vies en gevaarlijk, dus vervang die tegel en het lijkt opgelost. ‘Maar wie zegt dat niet heel veel andere tegels ook gescheurd zijn? Dus moet je op alle locaties alle tegels op alle toiletten checken en zo nodig vervangen. En hoe borg je dat? Door overal regelmatig te controleren. En hoe vaak dan?’ Daar doet de tegelcontroleur zijn entree. En voor je het weet heb je de controleur voor alle controleurs. Maas: ‘Ik wil niet werken in een organisatie met tegelcontroleurs. Maar dat is wel de manier waarop 90 procent van de organisaties is opgezet. Nee, wat mij betreft gaat het zo: een medewerker zit op de wc, ziet die scheur en denkt: “Hé, dat is niet oké. Daar moeten we wat mee.” Of die medewerker denkt: “Dat ga ik even regelen”, dat is nog beter.’

Maas twijfelde, maar besloot haar verhalen en ideeën op de verschillende locaties te gaan vertellen. En zo ging het balletje rollen en kwam het uiteindelijk tot een omslag naar Rijnlands denken en doen.

Halleluja-moment

Monique Steehouwer werkt al 21 jaar bij de ouderenzorgorganisatie, als verpleegkundige en praktijkopleider. Ze herinnert zich nog wel dat Ruth Maas langskwam en vertelde dat het allemaal anders kon en waarom dat zou moeten. ‘Waar we erg van onder de indruk waren, was dat de zorgmanagers er vrijwel meteen uit gingen. Een complete managementlaag weg. Jeetje, heftig, dat hadden we nog niet meegemaakt.’ Collega Annette Strak-van Schijndel, bijna dertig jaar in dienst als verzorgende: ‘Ik had echt een halleluja-moment. Dit is nog nooit gebeurd, nu gaat het de goede kant op, dacht ik. Die zorgmanager wist naar mijn idee niet echt wat er speelde in ons team. Hij kwam vooral langs als er iets misging, bijvoorbeeld als een familielid van een van onze bewoners naar hem was gestapt. Dat bleef zeuren. Nu komen mensen rechtstreeks bij ons en lossen we het samen op. Net zo makkelijk.’

Zoekende

Petra van Wieren, 27 jaar, verzorgende (nu in de flexpool) en sinds kort ook OR-lid, schrok er wel een beetje van. ‘Kijk, in welk vak je ook zit, overal roepen mensen dat managers alleen maar geld kosten. Er wordt altijd gemopperd. Maar dat ze echt weggingen… We gooiden natuurlijk ook wel heel veel problemen bij het management neer als iets ons niet zinde. Dat kon vanaf dat moment niet meer.’

"We hebben eerst  van alles geskipt wat we zinloos of niet leuk vonden, zoals vele lijstjes bijhouden."

Zes voorloperteams gingen concreet aan de slag met het Rijnlands denken, samen met een coach. Het sloeg aan en andere teams wilden dat ook. Inmiddels heeft elk van de 65 teams binnen Zorgcentra De Betuwe zelf de regie in handen, voor de zorg, de personeelsinzet, de financiën. Van Wieren: ‘Alles stond open, we kregen in 2015 symbolisch de sleutel van ons team in handen. We zijn wel een half jaar, driekwart jaar zoekende geweest.’ Annette Strak-van Schijndel: ‘We hebben eerst van alles geskipt wat we zinloos of niet leuk vonden, zoals vele lijstjes bijhouden. De bewoners kwamen op nummer 1 te staan. Is het belangrijk voor hen? Nee? Dan heeft het geen prioriteit.’

In het begin dachten de teams ook dat ze voortaan alles zelf moesten doen. ‘Daarna gingen we pas verder kijken: o, er zijn veel mensen in de organisatie die dingen voor ons kunnen doen. Iedereen was zelfsturend én zoekende.’

Geen blauwdruk

Na een poos op de eigen eilandjes ontstonden steeds meer verbindingen. Op informatiebijeenkomsten en een Rijnlandse markt konden medewerkers inspiratie opdoen en ideeën delen. Ruth Maas: ‘Rijnlands is per definitie geen blauwdruk van “nu gaat het voortaan zo en zo”. Iedereen maakt een eigen ontwikkeling door. Wat betekent het voor het eigen werk, voor het team? Er staat ook geen bepaalde tijd voor. Ik heb vanaf het begin een groot vertrouwen gehad. Hier werken allemaal volwassen mensen die prima hun vak uitoefenen, met een groot verantwoordelijkheidsgevoel.’

Willemieke Boonzaaijer, sinds twee jaar communicatieadviseur: ‘Mensen kunnen kennis delen, elkaar ontmoeten, onderwerpen aandragen. We hebben bijeenkomsten gehad over de privacywetgeving, over onbegrepen gedrag of stoelyoga. Het is aan de medewerkers zelf of ze erbij zijn of niet.’

'Een collega was vanuit haar vorige baan gewend dat iedereen verplicht naar bijscholingen kwam', vertelt Urselien de Ridder. ‘Die vrijblijvendheid sprak haar niet aan. “Maar als je er energie in stopt en de verbinding legt, komen mensen echt wel”, zei ik tegen haar. Toch heeft ze het niet gered, ze is weg. Dat kan ook.’

Niet alle mensen gedijen bij deze manier van werken. Het uitgangspunt is dat iedereen het steeds beter probeert te doen voor zichzelf en het werk, en dat iedereen zijn vak bijhoudt, op zijn eigen wijze. Geef mensen de ruimte en ze tonen zich trots op hun vak, ‘al hebben we dat de afgelopen decennia aardig weten weg te organiseren’, stelt Ruth Maas.

Eigen weg vinden

Wie de vrijheid heeft, neemt zijn verantwoordelijkheden ook makkelijker, aldus de geïnterviewden. Urselien de Ridder: ‘Ik kan me nu beter ontplooien, ik doe wat ik leuk en belangrijk vind. Ik heb bijvoorbeeld beweeggroepjes voor ouderen opgezet, uiteraard in overleg met mijn collega’s. Vroeger was die prikkel er niet, ik had mijn afspraken van telkens een half uur en zo ging dat.’ Er hangt een veel opener, transparante sfeer. Ook Monique Steehouwer ervaart meer werkplezier. ‘Vroeger werd er gezeurd en geklaagd over wat ze daarboven allemaal bedachten. Nu ben je zelf aan zet.’ 'Zelden of nooit hoor je mensen meer zeggen: ‘ze’ hebben weer iets bedacht. Er zijn ‘functionele feestjes’ op de locaties, en er is plenair organisatieoverleg waaraan iedereen die wil, kan meedoen en waar ook grote en kleine besluiten vallen.'

De zorgteams vinden misschien iets makkelijker hun weg in het Rijnlandse dan de ondersteunende diensten, die gewend waren dat ze overal vaste aanspreekpunten hadden. Willemieke Boonzaaijer (communicatie): ‘We krijgen nu vragen van 850 collega’s, 65 teams, in plaats van een beperkt aantal managers. Wie moeten we voor welke kwestie aanspreken? Tegelijkertijd kunnen mensen ons makkelijker ergens bij betrekken. We weten veel beter wat er speelt, we horen het van meer kanten.’

Ook de Ondernemingsraad is nog een beetje zoekende. Voorheen was er elke zes weken een bespreking met de directie aan de hand van stapels stukken, waarop de OR ging schieten. ‘Nu schuiven we veel meer aan bij de teams, we draaien mee in projecten,’ zegt Petra van Wieren. Om nog beter richting te krijgen wil de OR een coach in de arm nemen, en is men ook bij zorgorganisatie ZorgAccent in Twente langsgegaan, een sterk zelfsturende organisatie. ‘Het vraagt tijd om onze eigen weg te vinden, dat geeft niet.’

Minder vergaderstukken

"Toezicht houden is Angelsaksisch, het is veel stukken lezen en alsmaar die bestuurder bevragen. Langzaam maar zeker zijn we daarmee opgehouden."

Paul Oostelbos, voormalig voorzitter van de raad van toezicht, snapt dat het proces tijd kost. ‘De OR was destijds verdeeld’, herinnert hij zich. Een deel wilde meegaan in het Rijnlands denken, een deel was sceptisch. ‘En alle mopperaars uit de organisatie kwamen bij de OR melden wat er volgens hen niet goed ging. Ook individuele problemen, over de nieuwe plek in de organisatie bijvoorbeeld, werden daar neergegooid.’

De raad van toezicht had het zelf ook niet makkelijk, aldus Oostelbos. ‘Bij ons is het veranderingsproces net zo goed relatief langzaam gegaan. Ik ben zelf jarenlang bestuurder geweest in een zorgorganisatie volgens het Angelsaksische model. Ik voelde ook zelf weerstand tegen het besluit om afscheid te nemen van alle managers bij Zorgcentra De Betuwe. Als raad wilden we toezicht houden. Maar toezicht houden is Angelsaksisch, het is veel stukken lezen en alsmaar die bestuurder bevragen. Langzaam maar zeker zijn we daarmee opgehouden. Het aantal vergaderstukken werd veel minder. Traditioneel komen raden van toezicht niet veel verder dan de bestuurskamer met wijn en sigaren. Nu gaan we meer de huizen in. We praten met de mensen en werken soms mee bij eten geven of wandelen.’

Benadering vanuit wantrouwen

De Inspectie voor de Gezondheidszorg legde in 2014 verscherpt toezicht op, maar sprak na vier jaar van ingrijpende veranderingen in 2018 van ‘zeer professionele zorgverleners en een management dat goed stuurt op kwaliteit en veiligheid’. Een dikke pluim op de hoed dus.

Afgelopen juli was de Inspectie opnieuw op bezoek. Extra lastig in coronatijd, maar ondanks enkele verbeterpunten kwam Zorgcentra de Betuwe redelijk goed uit de bus. ‘Bij het startgesprek zitten normaal gesproken de raad van bestuur en de raad van toezicht aan tafel, bij ons de brede vertegenwoordiging uit de organisatie. Daar moeten ze bij de Inspectie duidelijk aan wennen,’ zegt kwaliteitsverpleegkundige Suzanne Kemperman. ‘En tijdens de interviews op een van de locaties kreeg een verzorgende vragen als “zou je niet liever een manager hebben die dat regelt” en “ze hebben je zeker ingefluisterd dat je een mooi verhaal moet vertellen”. Je merkt duidelijk de benadering vanuit wantrouwen.’

Van-plan

Grote meerjarenplannen voor de gehele organisatie worden er nauwelijks meer gemaakt. Ruth Maas: ‘Veranderingen van buiten komen vanzelf binnen, zoals nu de verzwaring van de zorg door het beleid om mensen langer thuis te laten wonen. Ik vind het wat megalomaan als bestuurders denken dat ze allerlei strategische besluiten kunnen nemen om de ene of de andere kant op te gaan. Dat is een illusie. Er ligt een hoofdvraag vanuit de samenleving: zorg goed voor onze kwetsbare ouderen. Dat is onze leidraad.’

Urselien de Ridder illustreert dit met het plan om een zorgteam te vormen voor ouderen die bij De Betuwe Zorgcentra op de wachtlijst staan. ‘Zodat we ook hun vast wat kunnen bieden. Wie het precies geopperd heeft, weet ik niet meer. Iemand van klantenservice misschien, want die krijgen veel vragen. Tijdens een organisatieoverleg kun je zeggen waar je nood ziet, waar behoeften liggen. Vervolgens hebben we de vrijheid én de verantwoordelijkheid om er iets mee te doen.’ Zelf maakt ze met haar collega’s van de behandeldienst – artsen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten – elk jaar een ‘Van-plan’, waarin ze op een rij zetten wat aandacht moet krijgen in dat nieuwe jaar, zonder het tot in detail uit te werken.

Chef gedachtegoed bewaken

Een paar jaar geleden kwam Zorgcentra De Betuwe toch financieel in zwaar weer terecht. Rijnlands organiseren of niet, het meeste geld in de zorg zit in personele kosten en de personele inzet was op dat moment te hoog. Maar ook deze situatie werd in nauwe samenspraak met de teams opgelost, niet zomaar van bovenaf opgelegd. Chef handtekeningen noemt bestuurder Ruth Maas zich nog wel, maar belangrijker vindt ze haar taak als chef praatjes maken. ‘Ik draag overal via verhalen uit hoe organiseren ook kan.’ In lijn daarmee ligt de taak als chef gedachtegoed bewaken. ‘In een organisatieoverleg kijken mensen soms toch naar mij van “hak de knoop maar door”. Nee, dat doe ik niet. Ik probeer het Rijnlands denken steeds weer voor te leven, al weet ik zeker dat het niet altijd lukt. Ook ik doe soms nog steeds dingen vanuit mijn eigen Angelsaksische reflex.’ Haar belangrijkste taak? ‘Een veilige ruimte voor de medewerkers creëren.’

Outbreak-team

En toen was er opeens corona. Zorgcentra De Betuwe hanteert echter niet ineens een compleet andere manier van werken, benadrukte Ruth Maas half april al. ‘Er is natuurlijk áltijd regelgeving waar we ons aan moeten houden, nu zijn het vooral méér regels. Onze Rijnlandse manier van werken maakt dat medewerkers zich sterk verantwoordelijk voelen en eigen initiatief nemen. Net zo goed als voor de crisis kijken we wat het meest passend is voor onze bewoners, binnen de coronaregelgeving.’

Toch lastig, omdat de snelle veranderingen en ook snel veranderende regelgeving van buitenaf, soms vroegen om een tijdelijk strakke en meer centrale aansturing. Er kwam een organisatiebreed outbreak-team met vertegenwoordiging van verschillende disciplines en per locatie een coronateam onder leiding van de kwaliteitsverpleegkundige. ‘Het was erg wennen. Opeens gebeurden er dingen die je zelf anders zou hebben geregeld,’ aldus Monique Steehouwer. Maar ook kunnen de verbindingen door het gezamenlijk doorleven van de crisis nu helemaal niet meer stuk, ervaart Urselien de Ridder.

Opmerkelijk gegeven: na de evaluatie van de eerste golf wordt nu tijdens de tweede golf wat minder organisatiebreed overlegd, terwijl de stem vanuit de locaties juist beter wordt gehoord. ‘De werkvloer is meer aangesloten,’ zegt Monique Steehouwer. ‘Ook ligt de regie meer bij de teams, met betere ondersteuning om bijvoorbeeld werkinstructies toe te lichten. Teams zijn meer in hun kracht gezet om zelf al middelen in te zetten zodra er een verdenking of besmetting is.’

Auteurs Lucy Holl en Walter van Hulst

Dit is een bewerkte versie van een artikel uit Slow Management nr 47, thema Autonomie, aangevuld met de actualiteit.