Revolutie in de gezondheidszorg

• Inleiding
• Specialisatie leidt tot versnippering
• Voorbeeld 1: röntgenfoto bij een klinische patiënt
• Complexiteit van klinische paden
• De knelpunten binnen een klinisch pad
• Minder interfaces meer flow
• Het probleem is specialisatie, het medicijn integratie
• Voorbeeld 2: een poliklinische waardestroom vanuit het oude denken
• Voorbeeld 3: een poliklinische waardestroom vanuit het nieuwe denken
• Waarom is het beschreven veranderingsproces in de zorgsector zo moeilijk?
• Literatuur

Inleiding

Wat gebeurt er wanneer een patiënt naar de dokter gaat? Normaliter maakt hij enige dagen vooraf een afspraak, arriveert op het afgesproken tijdstip en zit dan in de wachtkamer. Wanneer de dokter hem ontvangt - regelmatig achter op schema - maakt hij een beoordeling van het probleem. Vervolgens wordt de patiënt doorverwezen naar een specialist, waarschijnlijk op een andere dag, in ieder geval gaat de patiënt naar een andere wachtkamer. De specialist zal een aantal testen moeten verrichten en heeft daar grote, gespecialiseerde laboratoriumapparatuur voor nodig. Een nieuwe afspraak, wachten en bezoek is nodig om de resultaten te bespreken. Als vervolgens het probleem helder is, wordt het tijd voor de behandeling. Waarschijnlijk gaat dit gepaard met een bezoekje aan de apotheek (met alweer een wachtrij) en een aantal bezoekjes bij de specialist om de ontwikkelingen te bespreken. En als een patiënt pech heeft, is er een ziekenhuisbehandeling nodig. Op dat moment stapt hij een wereld binnen van gespecialiseerde functies, ontkoppelde processen en, alweer, veel wachten.

De behandelingstijd is een fractie van de benodigde tijd om het gehele proces te doorlopen. De patiënt wacht of is op weg naar de volgende stap in de diagnose en behandeling. De heersende gedachte is dat al het doorverwijzen en wachten de prijs is voor het "efficiënt" gebruikmaken van de meest hoogwaardige gespecialiseerde verzorging. Als duur betaalde specialisten continu werken, dan zal de organisatie wel efficiënt zijn. Gemakshalve wordt vergeten dat medisch specialisten "aan het werk houden" ook een prijs heeft in de vorm van planning, coördinatie, administratie, transporten, baliepersoneel, fouten, overleg, wachtkamers en vooral wachtlijsten. Een prijs die inmiddels ondraaglijk en onbetaalbaar dreigt te worden voor patiënten, zorginstellingen en de samenleving als geheel. Daarom zou niet een continu werkproces van de specialist het streven moeten zijn, maar een continu zorgproces van de patiënt (flow). Het realiseren van deze zogenaamde flow betekent dat alle behandelingen zoveel mogelijk in aansluiting op elkaar georganiseerd worden (zie: Voorbeeld 3). Goed voor de wachtlijsten én voor de tevredenheid van de patiënt. Maar werkt dat ook efficiënt? Ja! Het huidige industriële organisatiemodel dat wordt gehanteerd, is namelijk voor de gezondheidszorg niet efficiënt maar inefficiënt. Ondanks hoogwaardige specialistische deskundigheid en hoge kwaliteit op deelgebieden, leidt het model tot fouten en is het vooral tijdrovend. De doorlooptijd kan in de regel met de helft worden teruggebracht, met de helft van de benodigde capaciteit maar met een hogere kwaliteit [1]. Cruciaal daarbij is een omslag in het denken over de inrichting van zorginstellingen en het centraal stellen van de patiënt.

Specialisatie leidt tot versnippering

Het organisatieprobleem van de gezondheidszorg schuilt in de ver doorgevoerde specialisatie, die vervolgens tot versnippering leidt. De een neemt bloed van de aderen, maar niet van de slagaderen. De ander behandelt klinische patiënten, maar geen poliklinische. Weer een ander registreert patiënten maar mag geen betalingen afhandelen. En de schoonmaker van de tegels mag niet aan de vloerbedekking komen. Een paar schokkende cijfers: als een patiënt vier dagen in het ziekenhuis verblijft, leidt deze organisatie tot 53 contactmomenten. Hij heeft dan direct en indirect met 50 betrokkenen te maken. Voor een bezet bed heeft een gemiddeld ziekenhuis vijf fulltime medewerkers nodig! Voor een ziekenhuis van 450 patiënten betekent dit dat gemiddeld 2322 man personeel nodig is om hen te verzorgen: 147 managers, 100 professionals, 455 secretarieel personeel, 1196 verplegers en technici en 424 werkkrachten. Een ziekenhuis met 300 bedden heeft gemiddeld 100 activiteiten centra. Een routinedienst duurt ongeveer vier uur [2] (zie: Voorbeeld 1).

Voorbeeld 1: röntgenfoto bij een klinische patiënt

De dokter verzoekt de verpleegster om vandaag nog een röntgenfoto te maken. Het verzoek wordt genoteerd en enige tijd later doorgegeven aan de afdelingssecretaresse. Iets later wordt Radiologie gebeld en een afspraak gemaakt die beiden noteren. De afdelingssecretaresse belt vervolgens Transport om de patiënt om 15.00 uur naar Radiologie te brengen. De planner geeft door dat Klaas om 14.45 uur komt. Beiden schrijven dit op. Klaas belt van tevoren omdat de ervaring leert dat de patiënt niet altijd op zijn kamer is. Nadat de aanwezigheid van de patiënt bevestigd is, loopt Klaas naar de lift, drukt op de knop en wacht. Hij stapt uit op de afdeling van de patiënt en meldt zich. De secretaresse noteert dit en Klaas krijgt van de verpleging de opdracht van de dokter. Klaas gaat naar de patiënt om hem in de rolstoel te zetten (als hij deze kan vinden). Ze gaan naar de lift, wachten, naar radiologie, uit de lift, door de gang, door de deur en Klaas meldt zich bij de balie. Nadat Klaas de instructie van de dokter heeft overhandigd, wordt dit genoteerd door de secretaresse van de afdeling. De zuster wordt geroepen ...

Conclusie tot zover: het is gelukt om met zes mensen zonder fouten 30 of 40 minuten werk te verzetten, en wat is werkelijk gebeurd…..niets, niets van klinisch belang of dat bijdraagt aan de kwaliteit van de röntgenfoto. Ter vergelijking de foto zelf duurt vier minuten, lezen en interpreteren 30 seconden. Hetzelfde als hierboven omschreven is moet gebeuren om de patiënt weer terug te krijgen en de dokter moet vier uur wachten op de resultaten, als alles goed gaat!

Complexiteit van klinische paden

De gedachte achter specialisatie: het concentreren op een bepaald gebied zorgt voor een betere en snellere bediening van dat bepaalde gebied. Kijk je naar dat deelgebied, dan is die gedachte op zich juist. Alleen, de patiënt, de organisatie en de verzekeraar zijn veel meer geïnteresseerd in de de kwaliteit, kosten en snelheid van het gehele zorgproces. Ofwel: van het klinische pad en het resultaat daarvan. Een klinisch pad bestaat dan uit alle activiteiten die verricht moeten worden om bij de patiënt een bepaald resultaat te boeken. Binnen een klinisch pad staan steeds drie processen centraal: de zorg, de behandeling en de organisatie daarvan. Vergaande specialisering binnen multidisciplinaire klinische paden leidt tot een aantal hardnekkige problemen die de voordelen ervan volledig overschaduwen. Specialisatie behelst overigens niet alleen de medische specialisaties, maar ook specialisaties als en binnen het management, de verpleging, administratie, radiologie, et cetera. Bovendien krijgen patiënten binnen een bepaald specialisme steeds met andere mensen te maken. Die manier van organiseren leidt tot coördinatieproblemen, is daarom erg kostbaar, zorgt voor lange doorlooptijden en vergroot ook de foutgevoeligheid tijdens de gehele behandeling.

De knelpunten binnen een klinisch pad

Kijk je naar een klinisch pad, dan valt op dat elk specialisme daarin vraagt om afstemming, communicatie, overleg en coördinatie met de andere betrokken specialismen. De zogenaamde afstemmingsnoodzaak neemt toe als specialisatie toeneemt. Anders gezegd: hoe meer verschillende betrokkenen, hoe meer afstemmingsmomenten er nodig zijn. Die momenten worden ook wel interfaces genoemd. Elke interface is een potentieel kwaliteits- en productiviteitslek. Onderzoek toont aan dat de meeste kosten, kwaliteitsproblemen en vertragingen te herleiden zijn naar interfaces. Tegelijkertijd worden de betrokkenen steeds afhankelijker van elkaar en daarmee neemt hun (bij)sturende vermogen af. De coördinatie van het zorgproces en de afstemming wordt dus steeds lastiger. En al zijn deze problemen van organisatorische aard, ze hebben hun weerslag op de kwaliteit van het zorgaanbod. De afstemming tussen disciplines is niet altijd even duidelijk en dat resulteert vaak in bijvoorbeeld onduidelijkheid over wie wat doet, het dubbel uitvoeren van werkzaamheden en de patiënt steeds dezelfde vragen laten beantwoorden, telkens weer afspraken maken en dus wachten.

Door een proces te beschrijven en transparant te maken treden pijnlijke fouten direct aan het daglicht. Zo werd op een afdeling Oncologie door diverse afdelingen medicijnen voor geschreven. De patiënt moest in de regel een tiental medicijnen slikken. Na een procesbeschrijving bleek dat veel medicijnen elkaars effect neutraliseerden. In het nieuwe proces bleek men met drie medicijnen een veel groter effect te bereiken.

Hoewel deelgebieden uiterst vakkundig, snel en efficiënt worden verzorgd, sluipen in het geheel talloze fouten, vertragingen en inefficiënties. Frictie tussen medische specialisten en andere afdelingen is dan ook eerder regel dan uitzondering. Een zorginstelling komt door deze problemen in een vicieuze cirkel van specialisering terecht, omdat voor ieder probleem een nieuwe functie wordt bedacht, die op zijn beurt het vermogen tot bijsturen reduceert en de foutgevoeligheid vergroot.

Als het proces onduidelijk wordt stellen we een secretaresse aan om het te administreren. Als registratie een probleem is creëren we een registratiebalie. Als er coördinatieproblemen zijn wordt een coördinator aangesteld. Als er kwaliteitsproblemen zijn wordt een kwaliteitsafdeling in het leven geroepen.

Minder interfaces meer flow

Om die vicieuze cirkel te doorbreken is een nieuwe manier van denken nodig: "integratie en patiëntoriëntatie". Moet het denken en organiseren in specialismen dan verdwijnen? Nee! Zeker bij medische specialisaties moet zorgvuldig worden nagedacht over de stap naar meer generaliteit en integratie. Toch moet het gehele klinische pad zo eenvoudig mogelijk worden en bestaan uit complexere deeltaken waarin tegelijkertijd meer activiteiten gebundeld worden. Dat tegenover de huidige complexe paden met veel maar eenvoudige deeltaken. Daarnaast zullen de activiteiten die overblijven naadloos op elkaar moeten aansluiten, zodat flow ontstaat. Eenvoudige processen betekenen immers minder interfaces en betrokkenen, minder fouten en herstellen van fouten, minder noodzaak tot afstemming, minder afspraken maken, minder wachten en dus wachtlijsten en meer mogelijkheden tot bijsturen (zie: Voorbeeld 2 en 3).

Het probleem is specialisatie, het medicijn integratie

Het streven is om de waardetoevoegende behandelingstijd versus doorlooptijd radicaal te verbeteren. De betrokkenen zelf zijn de enigen die dat effectief kunnen. Door gebruik te maken van creativiteitstechnieken zullen zij kaderdoorbrekend moeten leren denken. Daarnaast zullen zij gebruik moeten maken van IT-expertsystemen. Specialisten zullen gaan werken in echte multidisciplinaire behandelingsteams, waar de patiënt volgens het principe van flow en pull zo veel mogelijk behandelingen tegelijk of vlak na elkaar krijgt. Door taakverbreding kunnen die teams veel kleiner zijn dan managers denken. Disciplines zijn tot meer in staat dan ooit of dan ooit was toegestaan. Nieuwe en unieke specialisten moeten rouleren; maar in het algemeen moeten specialisten generalisten worden. Met name specialisaties die geen waarde toevoegen voor de patiënt moeten tot een minimum beperkt blijven. Als de oorzaak van het probleem dus specialisatie en differentiatie is, dan is het medicijn: integratie.

Bij vernieuwing wordt een omgekeerde cyclus doorlopen dan die in het industriële model. Uit die vernieuwing zullen uiteindelijk werkwijzen als in voorbeeld 3 volgen.

Voorbeeld 2: een poliklinische waardestroom vanuit het oude denken

Start 09.30 uur, patiënt loopt ziekenhuis binnen.
Met een verwijsbriefje in de hand voor röntgenfoto's, een elektrocardiografisch onderzoek en een bloedonderzoek wordt hij bij de ontvangstbalie doorverwezen naar registratie. Na 35 minuten is hij aan de beurt. Dan moet hij een vragenlijst invullen en loopt hij na vijftien minuten naar de balie 'identificatie kaartje'. Tien minuten later voert de tocht naar de afdeling radiologie waar hij weer een aantal gegevens moet invullen. Als de specialist hem na vijftien minuten meeneemt voor röntgenfoto's, zijn die binnen drie minuten gemaakt. Vervolgens verwijst weer een andere baliemedewerker hem naar "bloedafname". Weer een wandeling, formuliertje invullen en wachten. De bloedafname duurt een minuut. Op naar de afdeling Cardiologie. Wandelingetje, formuliertje, wachten en nog meer wachten op een bed. Dan worden de elektroden geplaatst, wordt in dertig seconden een meting verricht en kan de patiënt naar huis. Wel nog even vijf euro in de parkeerautomaat gooien. Wachten voor de slagboom.
Het is 13.00 uur.

Voorbeeld 3: een poliklinische waardestroom vanuit het nieuwe denken

Start 10.30 uur, speciale poli, parkeergelegenheid gratis. Bij de ontvangstreceptie hoort de patiënt dat hij maximaal één uur in het ziekenhuis is. Hij kan plaatsnemen in de wachtkamer, mevrouw Veldhuizen zal hem verzorgen (integratie). Na tien minuten wordt hij door haar naar een klein kantoor gebracht. Een aantal basisvragen, uitkleden en ziekenhuishesje aan. Mevrouw Veldhuizen doet het elektrocardiografisch onderzoek en neemt vervolgens bloed af (integratie). Dichtbij op de afdeling staan twee röntgenapparaten (integratie). Vooraf heeft zij vastgesteld hoe druk het was bij de röntgenapparaten en besloten te beginnen met de andere onderzoeken. De röntgenfoto's kunnen aansluitend worden genomen (stuurvermogen). In de tijd dat de patiënt zich weer aankleedt, loopt mevrouw Veldhuizen naar een klein laboratorium op dezelfde afdeling (integratie). Als de patiënt is aangekleed, is zij alweer terug en lopen ze samen naar de wachtkamer, waar de volgende patiënt wordt opgehaald.
Het is 11.15 uur.

Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo heeft vastgesteld dat minimaal 60% van de zorgprocessen een routinematig verloop kennen waardoor zij vastgesteld, verbeterd en vernieuwd kunnen worden. Keel-, Neus- en Oorkunde werkt inmiddels met drie klinische paden. In 2000 bestond de patiëntenstroom daar uit 832 personen, van wie 532 met hun zorgvraag binnen één van de drie paden paste. Onderzoek, in onder meer Amerika, toont aan dat 80% van de zorgprocessen vanuit zo'n denkkader (her)ontworpen kan worden. De overige processen zijn dermate gevarieerd dat het instellen van een klinisch team de enige efficiënte, snelle en kwalitatief goede benadering is.

Waarom is het beschreven veranderingsproces in de zorgsector zo moeilijk?

Binnen zorginstellingen gaat veel tijd en energie verloren met het praten over zaken waar men geen invloed op heeft: geld en regels van de overheid, moeilijke doctoren en onredelijke klanten et cetera. Het leidt tot het onaangename gevoel slachtoffer te zijn: "Niets helpt, alleen meer personeel". Erger is echter dat deze tijd en energie niet wordt besteed aan datgene waarvoor ieder bedrijf primair verantwoordelijk is: het creëren van een goede en moderne organisatie c.q. het stroomlijnen van klinische paden.

Wat maakt de paradigmashift van differentiatie en rationalisatie naar integratie en patiëntoriëntatie, die daarvoor nodig is, zo moeilijk? Waarom lopen mensen die hieraan werken tegen enorme problemen op? Wellicht ligt de oorsprong van dit probleem in het grote succes van de medische wetenschap. Alle organisatorische kommer en kwel daargelaten, bleek de medische wetenschap in de twintigste eeuw in staat enorme successen te boeken door distantie, rationalisatie en het uiteenrafelen van het menselijke lichaam in deeltjes. Gehelen opdelen in delen voor een beter begrip, is de kern van alle wetenschappen en ook typisch voor het westerse denken. Een manier van denken die alle artsen wereldwijd leren, die bepaalt hoe artsen met elkaar samenwerken. Een paradigma dat naadloos aansluit op de eerste organisatietheorieën van Taylor, het scientific management waarmee de gezondheidszorg tot vandaag de dag doorspekt is. Het bijzondere van de gezondheidszorg is dat specialisten een absolute dominante positie innemen in de ziekenhuizen. Ziekenhuizen worden bestuurd door specialisten en hun opleiding (Mintzberg). Dat gaat zelfs zo ver dat specialisten na hun opleiding wereldwijd uitgewisseld kunnen worden. Specialiseren wordt als een gegeven beschouwd, zoals de reactie van een bestuurslid op de slechte informatievoorziening, vastgesteld door een recent onderzoek van de consumentenbond, illustreert: "Communiceren in een ziekenhuis is heel moeilijk. Een patiënt heeft soms met wel 50 mensen te maken die zaken dubbel of niet bespreken en elkaar zelfs tegenspreken". Goede analyse en de oplossing is dit aantal terug brengen. Echter: "Daarom gaan we artsen in hun artsenopleiding trainingen communicatievaardigheden geven…..". Of in een eerdere nieuwsuitzending het gebrek aan carrière perspectief in de zorg verhelpen door verdere specialisatie?

Hoewel het huidige wetenschappelijke paradigma succesvol is in de medische wetenschap, is ditzelfde paradigma voor de inrichting van het ziekenhuis van kracht tot valkuil verworden. De differentiatie en rationalisatie is doorgeschoten en het is tijd voor integratie en patiëntoriëntatie.

Wij wensen iedereen die werkt aan patiëntgerichte en geïntegreerde klinische paden veel succes. Heeft u vragen of successen geboekt? Laat het weten in de interactieve ruimte bij deze bijdrage in ManagementSite Wij zullen graag reageren.

Literatuur

• Goossens, P.J.J. & Van Kampen, B.C.C. 'Het klinisch pad'. Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 2002, 2.
• Womack, J.P. & Jones, D.T. Lean Thinking, Banish waste and create wealth in your corporation, 1998. [Noot 1].
• Lathrop, J.P. Restructuring health care, 1993. [Noot 2].
• Mintzberg, H. The strategy process, 1990.

T. Hodes en J. Martin zijn als senior organisatie adviseurs verbonden aan de productgroep ART binnen het adviesbureau De Boer & Ritsema van Eck. T. Hodes is tevens bestuurslid van het Nederlands Lean Instituut.