De paradox van de Zorg.
Sinds minister Hoogervorst naar Michael Porter heeft geluisterd is de Gezondheidszorgindustrie flink in beroering. Door DBC’s te introduceren en te hameren op kwaliteit dacht hij de kosten onder controle te krijgen. Hij ging echter voorbij aan de onderliggende gedachten van Porter. Daardoor duikelen regels na regels over de Gezondheidszorg en ziet niemand door de bomen het bos nog staan.

Waarom werkt competitie niet in de Gezondheidszorg industrie?
De Gezondheidszorg is een verbazingwekkende puzzel voor bedrijfskundige mensen. In Nederland hebben we een privaat systeem. We hebben hierin competitie verwerkt. Dat moet goed zijn, want er wordt waarde gecreëerd. Dat wil zeggen de resultaten moeten dan beter worden. In elke bedrijfstak leidt competitie ertoe dat de goede mensen groeien, de slechte gaan out of business. Maar niet in de Gezondheidszorg.

In de Gezondheidszorg hebben we een systeem dat veel geld kost. Dat weten we al jaren. De kosten worden alsmaar hoger. We dachten dat dit de prijs voor hoge kwaliteit was. Maar uit studie blijkt dat de kwaliteit eigenlijk niet zo goed is. Misdiagnoses, fouten met medicijnen, onnodige zorg, niet voldoen aan de normen van de zorg, Deze kwaliteitsissues spelen ook in andere landen. Hoe is het mogelijk dat er twee organisaties zijn die ongeveer hetzelfde doen en enorm in kwaliteit, resultaten  en efficiëntie verschillen en toch allebei overleven? Het is heel raar. In elke andere sector zou de beste en slechtste verdrijven. De IJsselmeerziekenhuizen hebben aangetoond dat het zo niet werkt in de Gezondheidszorg.

Lees ook:

Bezin in de zorg!

Waarom werkt competitie in de Gezondheidszorg niet? Waarom zorgt competitie er niet voor dat er waarde gecreëerd wordt? Als er waarde  gecreëerd wordt dan zijn er betere resultaten. Als er waarde gecreëerd wordt dan profiteren de patiënten er van. Als de resultaten beter zijn, doen de Zorgaanbieders het beter. Waarom gebeurt dit niet? Waarom gebeurt dit niet ondanks de competitie? Wat gaat er fout?

Het simpele antwoord is dat we competitie aangaan op de verkeerde dingen. Er is geen bozerik die dit met opzet heeft verzonnen. Het gebeurde in een historisch gecompliceerd proces. Porter noemt dit ‘zero-shift competitie’.  In de Gezondheidszorg wordt er op vier elementen gecompeteerd: kosten verplaatsen, onderhandelingskracht, patiënteninstroom, kostenreductie. Echter geen van deze competities geeft waardevermeerdering voor de patiënt. De resultaten worden er niet beter van.

Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de resultaten voor patiënt beter worden?
Eigenlijk is het antwoord simpel: door te doen waar je goed in bent. In Nederland zijn er zo’n honderd ziekenhuizen. Alle ziekenhuizen bieden alles aan. Eigenlijk is dat van de zotte. Het is natuurlijk niet zo dat een ziekenhuis die goed is in diabeteszorg, ook goed is in prostaatoperaties. Er zal moeten gecompeteerd worden op dat niveau waar het thuis hoort: waar ben je goed in? Zo profileert de Maartenskliniek zich als een ziekenhuis die gespecialiseerd is in houding en beweging. Iedereen in Nederland weet dat als je de top of the bill wil op dit gebied, dat je naar de Maartenskliniek moet gaan.

Verder zijn de ziekenhuizen gestructureerd rond maatschappen en interventies. Ook dit is zo gegroeid in de historie. Als specialist treed je toe tot een maatschap die weer gelieerd is aan een ziekenhuis. Maar hier heeft de patiënt geen boodschap aan. Als hij een hernia heeft, kan je nog zo’n goede chirurg hebben, als de IC of de anesthesioloog niet deugt, heb je alsnog een probleem. Ziekenhuizen zouden daarom gestructureerd moeten worden rond teams die een aandoening behandelen. Hoogervorst heeft dit geprobeerd af te dwingen door DBC’s te introduceren. Dit heeft echter tot resultaat gehad dat ziekenhuizen zich nu in een spagaat hebben gemanoeuvreerd: toch rond specialisten gestructureerd en afrekenen via DBC’s. Dat werkt natuurlijk niet. De administratieve last wordt alsmaar hoger. Maatschappen schaf je ook niet gemakkelijk af. In veel private klinieken zijn er wel teams rond een behandelthema gecentreerd. Je ziet hier dan dat ze met succes de concurrentie met ziekenhuizen aan gaan.
Een chirurg vertelde me laatst dat hij werkte in drie ziekenhuizen. Op maandag werkte hij in ziekenhuis A, op dinsdag en woensdag in ziekenhuis B en op donderdag en vrijdag werkte hij in een particuliere kliniek. Hij vertelde hoe interessant het allemaal was, hoe hij veel verschillende soorten chirurgie deed op verschillende locaties. Één keer per week behandelde hij hernia’s met  microchirurgie. Mijn vriendin zou door hem geopereerd worden. Helaas kwam zij niet in aanmerking voor microchirurgie. Het was te gecompliceerd. De dag voor de operatie werd zij opgebeld: het kon niet doorgaan, want de chirurg had een studiedag.  Zij googelde een chirurg in Duitsland die niets anders deed dan microchirurgie, reisde af naar Keulen en werd de volgende dag gezien. Volgens deze chirurg was het heel goed mogelijk de hernia met microchirurgie te behandelen. De volgende dag kon ze terecht en twee dagen later was ze thuis. Door de minimale ingreep, stond ze een week later bij de huisarts op de stoep om de hechtingen eruit te halen. ‘Wanneer ben je aan de beurt voor de operatie’, vroeg hij. Hij viel van zijn stoel toen ze vertelde dat ze een week terug geopereerd was. Dit was toch niet mogelijk…..

Competitie wordt hier ook gedaan via de huisartsen. Het merendeel van de patiënten volgt het advies van hun huisarts op. Als een ziekenhuis de huisarts aan zich kan binden, bindt het daarmee ook de patiënten. Dit voegt echter geen echte waarde toe voor de patiënten. Er gaat ongelooflijk veel energie in zitten, maar het resultaat wordt niet beter.

De laatste jaren wordt er meer ingezet op kwaliteitsverbetering. Prima. Alleen wordt dit met name gedaan op gebied van logistiek en niet op resultaat. Het uitgangspunt zou moeten zijn: hoe krijg ik de beste resultaten voor deze patiënt? Wat doen we nu? Waar zitten de risico’s? Hoe verbeteren we dat? Nu worden allerlei kwaliteitscriteria afgedwongen door de inspectie en de verzekeraars en komt er weinig uit de ziekenhuizen zelf. Dit leidt tot stapels papier en veel managers die veel kosten en niets toevoegen aan het uiteindelijke resultaat: goede zorg.

Hoe kan het ook?
Wouter van der Kam, bestuurder van het Antoniusziekenhuis in Sneek, profileert zijn ziekenhuis als hét watersportziekenhuis, compleet met ambulanceboot en telemetrie voor de watersporters. Zijn enthousiasme straalt af op zijn team. Watersporters die ziek worden kunnen nu voortaan door het Sneker team worden behandeld. Familie wordt opgevangen in het Stayokayhotel. En na afloop van de behandeling kunnen ze eventuele nog benodigde zorg en zorgmiddelen betrekken vanuit het ziekenhuis. Doen waar je goed in bent. Daar gaat het om.
Auteur: Phia Smit-Vermeij is arts en op verschillende gebieden betrokken bij de Gezondheidszorg in Nederland.
www.toptools.nl

Kennisbank onderwerpen:

Kennisbank onderwerpen:

 

Reageer

Na het plaatsen kunt u uw reactie nog 30 minuten aanpassen.

Reacties

In hoofdlijnen mee eens.
Mogelijk andere factoren die een rol spelen zijn dat de bestuurders en werkers in de zorg ook niet gewend zijn om in een echte markt te acteren. Het lijkt wel of ze zoeken zonder een referentie te hebben van hoe het moet. Ondernemerschap wordt geassocieerd met groter groeien en macht (Orbis, Philadelphia, Meavita).
De cultuur is in de basis dienend en niet zakelijk.
Ook de overheid speelt een verwarrende rol doordat ze pretendeert marktwerking te willen, maar tegelijkertijd actief intervenieert als er iets dreigt te gebeuren dat politiek “moeilijk” te verkopen is. (zie de case rond de IJsselmeerziekenhuizen).
Het inzetten van marktinstrumenten is op zich niet verkeerd, maar noem het geen marktwerking als je als overheid vol inzet op regulering en controle.
De overheid oogst momenteel wat ze mede zelf zaait.

Auteur Ferdi Oyen is partner en algemeen directeur van Quintessence HealthCare b.v. (www.qhc-nl.com)

Het artikel raakt een gevoelig punt wat wij hier in Amerika ook zien. In de VS is het uiteraard helemaal een vrij markt en daar zie je ook dat ziekenhuizen allemaal proberen een manusje van alles te zijn en dus nergens in uitblinken, enige uitzonderingen daargelaten. Het voorbeeld van Duitsland is zeer geloofwaardig, ik heb zelf een aantal jaren in Duitsland gewerkt en daar ligt de nadruk op efficiency, dat is het doel en die competitie/marktwerking volgt daarna pas, als een soort bijwerking.

In de VS bestaat veel informatie over wie wat het beste doet, maar verzekeraars en verzekerden maken er vrij weinig gebruik van, waardoor uiteindelijk alles bij hetzelfde blijft.

We zullen zien wat Obam,a’s plan brengt in de komende jaren.

Pieter Rijken
Regionaal Manager Zorginkoop
AvMed Health Plans
Tampa, Florida
USA

Een leuke discussie, met leuke denklijnen. Toch heb ik het gevoel dat er een belangrijk punt ontbreekt. Wat verwacht nou de klant en welke middelen heeft deze om zijn/haar verwachtingen kracht bij te zetten. De zorg in het algemeen leeft sterk in de sfeer: “operatie geslaagd”, oftewel de verzekeraar is tevreden, maar: “de klant is overleden”. De zorg mist door de gespletenheid van de relatie de klantfocus. Oftewel hoe kan je in een driehoekverhouding nou evenwicht krijgen. Dat is onmogelijk wanneer de verzekeraar een klant is en de consument een klant is. Op wie leg je nou de focus. Naar mijn mening dienen de verzekeraars een stap terug te doen, de klant naar voren te schuiven en het contact met de klant herstellen om zodoende te horen wat de klant tevreden maakt en wat niet. Ik krijg continu “gezellige” folders over allerlei fitnesskortingen, vakantiekortingen enzovoort terwijl ik nog steeds zit te wachten op mijn operatie. Dat is de kar achter de wagen spannen. Wat heb ik er nou aan dat mijn vergoeding voor mijn operatie niet uitbetaald wordt omdat er geen juiste dbc-code is.

Doe niet zoals de financiele wereld gedaan heeft om de klant te verwarren met een target. Vraag gewoon wat de klant nodig heeft, daar betaald hij tenslotte voor. Mijn vakanties en fitness regel ik zelf wel. Marketing is verpakking, niet de inhoud.

Wilbrand Kuijt
meerdere jaren werkzaam geweest in de zorg.

De column gaat eigenlijk helemaal niet over patiënten. En niet over kwaliteit. Kwaliteit van zorg is niet alleen maar super-state-of-the-art handelen. Zorg is vooral zorg, en daarvoor ontbreken nu eenmaal de kwaliteitsnormen. Dat neemt niet weg dat het meetbare deel van de kwaliteit vaak forse en onverdedigbare verschillen laat zien. Maar of dat is weg te werken met categorale ziekenhuizen en een strikte verdeling in zorgstraten? Ik waag het te betwijfelen.

Stel je een vrouw voor met diabetes en COPD (chronische longziekte) waarvoor ze medicijnen gebruikt. Zij bezoekt de diabetes zorgstraat en meldt dan ook dat ze jeuk heeft aan haar voet. De diabetesarts vindt een volledig onderzoek naar een diabetische voet nodig. Ze wordt perfect protocollair onderzocht en gediagnosticeerd. Diabetesverpleegkundige, podotherapeut. Uiteindelijke conclusie: “het heeft niet te maken met uw diabetes. Wellicht toch een bijwerking van de longmedicijnen.”
Zij gaat naar de longstraat (ander categoraal ziekenhuis, want is daar juist goed in). De longarts vindt grondig onderzoek nodig, want de therapietrouw zou in het geding kunnen zijn. Ze wordt wederom volledig protocollair onderzocht. Longfunctie, met en zonder medicatie, etc. Conclusie: “het is gelukkig geen bijwerking van de medicijnen.”
Ten einde raad bezoekt de vrouw vervolgens haar huisarts. Deze kijkt naar haar voeten, doet een eenvoudig onderzoek en diagnosticeert een voetschimmel waarvoor hij haar behandelt met een crème. Twee weken later ziet hij haar terug. Klachtenvrij.

Het vreemde met zorg is dat deze vrouw ervan overtuigd is dat zij zonder het bezoek aan de zorgstraten niet goed behandeld zou zijn. Uitsluiten van het ergste gaat altijd voor op het eenvoudigweg behandelen van het simpele. Dat heeft te maken met angst.
Kortom de patiënt is tevreden, maar tevens máximaal en niet óptimaal behandeld. Het is vooral goed geweest voor de omzet van de zorgstraten. De totale zorg wordt met concurrerende zorgstraten uiteindelijk niet goedkoper. Hooguit het centraal (door de overheid) gefinancierde deel ervan, wanneer de instellingen en zorgverzekeraars volledig risicodragend zouden zijn. Het meetbare deel van de zorg lijkt beter, maar de zorg zelf verliest de focus op waar het om gaat: de patiënt zo goed en eenvoudig mogelijk helpen.

Waar ligt dan wel een oplossing? Ziekenhuizen mogen zich best profileren in waar ze goed in zijn, wat mij betreft op dat gebied winst maken, maar dat is niet breed verdedigbaar als betere zorg. Dat is propositie van de aanbieder.
Betere en goedkopere zorg is m.i. vooral haalbaar door een sterke eerste lijn, die de patiënt niet onnodig “afmat in de tweede lijn” maar de juiste wegen weet wanneer die nodig zijn. Met een goed eerstelijns team, dat 80-90% van de hulpvragen adequaat oplost, zonder forse meerkosten en overbodige diagnostiek. Inzetten op competenties van het eerstelijns team is noodzakelijk om de zorg en de kosten in de toekomst te beheersen.

Auteur Harrie Geboers is arts en gepromoveerd op kwaliteitszorg in de huisartspraktijk. Hij is senior consultant bij Mobilee Consultancy bv (www.mobilee.nu)

Vreemd is het toch om te zien, dat in alle 3 de bijdrages het toch weer vooral gaat om de kosten van de zorg, i.p.v. de zorg zelf. Ja, het lijkt of het erom gaat, maar blijkbaar zijn de schrijvers toch zelf ook al zo ver geindoctrineerd, dat ze van dat denken niet mer los komen.

Laat ik het zo stellen: Hoogervorst heeft zich in zijn politieke tijd, en nu ook nog, nooit in enigermate bezorgd getoond om de zorg zelf. Hij heeft alleen, op basis van een (liberale geloofs)overtuiging geworpen op het marktprincipe om zogenaamd kosten, zijnde die zorg, te besparen. Immers: alles moet goedkoper en als iedereen maar aan competitie doet, wordt het dat ook. Overgiet dat sausjes als: “betaalbaar in de toekomst”, “na zuur komt zoet” en “we moeten niet teren op het geld van onze kinderen en kinds-kinderen”, en we hebben een nieuwe geloofsovertuiging waar dan veel mensen in meegaan. De (geld)missionarissen doen hun werk. Waar dat toe heeft geleid, weten we nu.
Waar NIET naar gekeken werd ( en dat weten mensen die zorg nodig hebben maar al te goed, zie de tekst van Phia, maar kijk ook maar eens in verzorgingstehuizen) is: wat is zorg; hoe lang duurt een praatje, of verschoning, of welke competenties zijn nodig voor een operatie? (zie weer Phia).
Om zo te komen tot een inventarisatie van (noodzakelijke)kosten en bijkomende kosten door (slechte) organisatie.
Nee, alles is op een hoop gegooid in de vorm van competitie, marktwerking, geld verzamelen, winstmaximalisatie. Ook door ziekenhuizen en verzorgingstehuizen. Minder tijd voor zorg (efficiency) meer aandacht voor (falend) management. Want ook dat management is vergiftigd met balansen en hoogmoedswaanzin (Orbis). Prachtig ziekenhuis, geen geld voor personeel, lees: zorg!
In zijn huidige functie preekt Hoogervorst nog steeds hetzelfde gebedje.
Hoogervorst en consorte hebben gezorgd (oh ironie) voor een waardeNloos (lees: waardeloos), ondoorzichtig systeem dat pas zal stoppen als de basiswaarden van zorg (kosten) weer aanvaard worden en men dan kijkt, waar men dat vandaan moet halen. Dit wordt ook wel eens prioriteiten stellen genoemd…..
Het systeem Hoogervorst zegt dus niets over kostenbesparing, maar wel over zijn prioriteiten onder het mom van “gezonde marktwerking”…..

Toon alle 5 reacties
x
x