De paradox van de Zorg

De paradox van de Zorg.
Sinds minister Hoogervorst naar Michael Porter heeft geluisterd is de Gezondheidszorgindustrie flink in beroering. Door DBC’s te introduceren en te hameren op kwaliteit dacht hij de kosten onder controle te krijgen. Hij ging echter voorbij aan de onderliggende gedachten van Porter. Daardoor duikelen regels na regels over de Gezondheidszorg en ziet niemand door de bomen het bos nog staan.

Waarom werkt competitie niet in de Gezondheidszorg industrie?
De Gezondheidszorg is een verbazingwekkende puzzel voor bedrijfskundige mensen. In Nederland hebben we een privaat systeem. We hebben hierin competitie verwerkt. Dat moet goed zijn, want er wordt waarde gecreëerd. Dat wil zeggen de resultaten moeten dan beter worden. In elke bedrijfstak leidt competitie ertoe dat de goede mensen groeien, de slechte gaan out of business. Maar niet in de Gezondheidszorg.

In de Gezondheidszorg hebben we een systeem dat veel geld kost. Dat weten we al jaren. De kosten worden alsmaar hoger. We dachten dat dit de prijs voor hoge kwaliteit was. Maar uit studie blijkt dat de kwaliteit eigenlijk niet zo goed is. Misdiagnoses, fouten met medicijnen, onnodige zorg, niet voldoen aan de normen van de zorg, Deze kwaliteitsissues spelen ook in andere landen. Hoe is het mogelijk dat er twee organisaties zijn die ongeveer hetzelfde doen en enorm in kwaliteit, resultaten  en efficiëntie verschillen en toch allebei overleven? Het is heel raar. In elke andere sector zou de beste en slechtste verdrijven. De IJsselmeerziekenhuizen hebben aangetoond dat het zo niet werkt in de Gezondheidszorg.

Waarom werkt competitie in de Gezondheidszorg niet? Waarom zorgt competitie er niet voor dat er waarde gecreëerd wordt? Als er waarde  gecreëerd wordt dan zijn er betere resultaten. Als er waarde gecreëerd wordt dan profiteren de patiënten er van. Als de resultaten beter zijn, doen de Zorgaanbieders het beter. Waarom gebeurt dit niet? Waarom gebeurt dit niet ondanks de competitie? Wat gaat er fout?

Het simpele antwoord is dat we competitie aangaan op de verkeerde dingen. Er is geen bozerik die dit met opzet heeft verzonnen. Het gebeurde in een historisch gecompliceerd proces. Porter noemt dit ‘zero-shift competitie’.  In de Gezondheidszorg wordt er op vier elementen gecompeteerd: kosten verplaatsen, onderhandelingskracht, patiënteninstroom, kostenreductie. Echter geen van deze competities geeft waardevermeerdering voor de patiënt. De resultaten worden er niet beter van.

Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de resultaten voor patiënt beter worden?
Eigenlijk is het antwoord simpel: door te doen waar je goed in bent. In Nederland zijn er zo’n honderd ziekenhuizen. Alle ziekenhuizen bieden alles aan. Eigenlijk is dat van de zotte. Het is natuurlijk niet zo dat een ziekenhuis die goed is in diabeteszorg, ook goed is in prostaatoperaties. Er zal moeten gecompeteerd worden op dat niveau waar het thuis hoort: waar ben je goed in? Zo profileert de Maartenskliniek zich als een ziekenhuis die gespecialiseerd is in houding en beweging. Iedereen in Nederland weet dat als je de top of the bill wil op dit gebied, dat je naar de Maartenskliniek moet gaan.

Verder zijn de ziekenhuizen gestructureerd rond maatschappen en interventies. Ook dit is zo gegroeid in de historie. Als specialist treed je toe tot een maatschap die weer gelieerd is aan een ziekenhuis. Maar hier heeft de patiënt geen boodschap aan. Als hij een hernia heeft, kan je nog zo’n goede chirurg hebben, als de IC of de anesthesioloog niet deugt, heb je alsnog een probleem. Ziekenhuizen zouden daarom gestructureerd moeten worden rond teams die een aandoening behandelen. Hoogervorst heeft dit geprobeerd af te dwingen door DBC’s te introduceren. Dit heeft echter tot resultaat gehad dat ziekenhuizen zich nu in een spagaat hebben gemanoeuvreerd: toch rond specialisten gestructureerd en afrekenen via DBC’s. Dat werkt natuurlijk niet. De administratieve last wordt alsmaar hoger. Maatschappen schaf je ook niet gemakkelijk af. In veel private klinieken zijn er wel teams rond een behandelthema gecentreerd. Je ziet hier dan dat ze met succes de concurrentie met ziekenhuizen aan gaan.
Een chirurg vertelde me laatst dat hij werkte in drie ziekenhuizen. Op maandag werkte hij in ziekenhuis A, op dinsdag en woensdag in ziekenhuis B en op donderdag en vrijdag werkte hij in een particuliere kliniek. Hij vertelde hoe interessant het allemaal was, hoe hij veel verschillende soorten chirurgie deed op verschillende locaties. Één keer per week behandelde hij hernia’s met  microchirurgie. Mijn vriendin zou door hem geopereerd worden. Helaas kwam zij niet in aanmerking voor microchirurgie. Het was te gecompliceerd. De dag voor de operatie werd zij opgebeld: het kon niet doorgaan, want de chirurg had een studiedag.  Zij googelde een chirurg in Duitsland die niets anders deed dan microchirurgie, reisde af naar Keulen en werd de volgende dag gezien. Volgens deze chirurg was het heel goed mogelijk de hernia met microchirurgie te behandelen. De volgende dag kon ze terecht en twee dagen later was ze thuis. Door de minimale ingreep, stond ze een week later bij de huisarts op de stoep om de hechtingen eruit te halen. ‘Wanneer ben je aan de beurt voor de operatie’, vroeg hij. Hij viel van zijn stoel toen ze vertelde dat ze een week terug geopereerd was. Dit was toch niet mogelijk…..

Competitie wordt hier ook gedaan via de huisartsen. Het merendeel van de patiënten volgt het advies van hun huisarts op. Als een ziekenhuis de huisarts aan zich kan binden, bindt het daarmee ook de patiënten. Dit voegt echter geen echte waarde toe voor de patiënten. Er gaat ongelooflijk veel energie in zitten, maar het resultaat wordt niet beter.

De laatste jaren wordt er meer ingezet op kwaliteitsverbetering. Prima. Alleen wordt dit met name gedaan op gebied van logistiek en niet op resultaat. Het uitgangspunt zou moeten zijn: hoe krijg ik de beste resultaten voor deze patiënt? Wat doen we nu? Waar zitten de risico’s? Hoe verbeteren we dat? Nu worden allerlei kwaliteitscriteria afgedwongen door de inspectie en de verzekeraars en komt er weinig uit de ziekenhuizen zelf. Dit leidt tot stapels papier en veel managers die veel kosten en niets toevoegen aan het uiteindelijke resultaat: goede zorg.

Hoe kan het ook?
Wouter van der Kam, bestuurder van het Antoniusziekenhuis in Sneek, profileert zijn ziekenhuis als hét watersportziekenhuis, compleet met ambulanceboot en telemetrie voor de watersporters. Zijn enthousiasme straalt af op zijn team. Watersporters die ziek worden kunnen nu voortaan door het Sneker team worden behandeld. Familie wordt opgevangen in het Stayokayhotel. En na afloop van de behandeling kunnen ze eventuele nog benodigde zorg en zorgmiddelen betrekken vanuit het ziekenhuis. Doen waar je goed in bent. Daar gaat het om.
Auteur: Phia Smit-Vermeij is arts en op verschillende gebieden betrokken bij de Gezondheidszorg in Nederland.
www.toptools.nl