Gewenste verandering versus de realiteit van alledag in een ziekenhuis

Er staat veel druk op ziekenhuizen in Nederland. De tijd is er kostbaar, fouten maken heeft grote gevolgen en de artsen en verpleegkundigen die er werken dienen te voldoen aan zeer hoge professionele normen. Maar medische zorg is ook duur, veel experts vinden zelfs te duur. Daarom vindt er de laatste 10 jaar een grote efficiency slag plaats. Denk aan de vele overnames en fusies met beoogd schaalvoordeel. Maar ook het automatiseren van werkprocessen, trainingen (e-learning), de verscherpte procedure en de toename van managers en administratief personeel om dit in goede banen te begeleiden. Vaak ingeleid door de marktwerking van zorgaanbieders die elkaar beconcurreren op prijs en snelheid van de ingreep, operatie of begeleiding.

Dit maakt ziekenhuizen (op papier) tot hyper efficiënte werkplekken waar procedures en kwaliteitseisen ongelofelijk strikt en hoog zijn. De vraag blijft of dit daadwerkelijk leidt tot efficiency. Of platgezegd: levert dit ruimte en tijd op voor de patiënt.

Uit de praktijk: Nieuwe verpleegkundige methode om te balloneren

Elk specialistische verpleegkundige wordt geacht te kunnen omgaan met een beademingsballon. Met deze beademingsballon kan de verpleegkundige de patiënt helpen met ademen in geval van nood. Ook kun je met de ballon gecedeerde patiënten die mechanisch worden beademd helpen met het ophoesten van sputum. Hier is recent een nieuwe wetenschappelijk methode voor ontwikkeld. De zogeheten rapid release. Dit betekende voor een academisch ziekenhuis dat alle gespecialiseerde intensive care verpleegkundige deze nieuwe methode diende aan te leren. Er werd een training ontwikkeld. Iedereen werd acht weken lang bekend gemaakt met de methode. Na afloop werden alle verpleegkundigen getoetst en bleek 98% de nieuwe methode te kunnen uitvoeren. Na een half jaar werd dezelfde test herhaald. Toen bleek nog maar 2% van de verpleegkundigen de nieuwe methode uit te voeren.

Inzicht 1: De werkomgeving wordt nog altijd niet benut

Tijdens de evaluatie van bovenstaande praktijkcasus werd het duidelijk dat er tijdens het werk onvoldoende aandacht en tijd was voor reflectie op specifiek gedrag en handelingen rondom het balloneren. De tijdsdruk maakte het bovendien lastig elkaar aan te spreken. Collega’s vielen al gauw terug in hun ‘oude, bekende’ gedrag. Bovendien werd de bekwaamheid ‘aanspreken’ door veel collega’s omschreven als moeilijk en spannend. Het gebeurde hierdoor bijna niet. Het bleek al gauw dat er een gebrek was aan een aanspreekcultuur. Feedback geven werd met name weggeorganiseerd buiten het werk. Het was een vaardigheidstraining geworden. Bijvoorbeeld in een opleiding of cursus, of tijdens het bespreken van een casus achteraf. Het afleren van routines en gedragingen maakt het belangrijk juist in het werk (wanneer de routine inzet) elkaar kritisch te bevragen op het waarom van bepaalde keuzes. Gebeurt dit niet dan zal nieuwe kennis en vaardigheden zeer snel worden overgenomen door de oudere routine en handeling. Zo ontstaan er geen nieuwe verbindingen in onze hersenen, we leren niet. En er verandert op de lange termijn niets.

Uit de praktijk: Gedoe met het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD)

Het EPD vraagt om een ingrijpende procesverandering door een heel ziekenhuis heen. Het is een cultuuromslag met name voor artsen, die te maken krijgen met administratie en nieuwe taken. In de praktijk wordt in veel ziekenhuizen de zorg administratie slecht ingevuld door artsen. Het is de bedoeling dat een arts bijvoorbeeld buikpuin (zegge een blindedarmontsteking en operatie) koppelt aan een taak en financieel plaatje. Dit is een administratieve handeling, gekoppeld aan een web omgeving (vaak van de zorgverlener in kwestie en / of een administratiesysteem. Doet een ziekenhuis dat niet dan kan je geen rekening sturen, want je hebt de uren niet goed besteed. En het ziekenhuis wordt in het volgende jaar gekort door de zorgverzekeraar. Het zijn als het ware productieafspraken. Kom je onder de norm, dan krijg je minder geld.

Wat is nu het grote probleem? Artsen zijn geen administratieve werkzaamheden gewend. Ze hebben bovendien weinig tijd en de professionele opvatting (zeer terecht) dat een patiënt altijd voor dient te gaan. Deze verandering kent dus verschillende complexe facetten: het raakt organisatorische veranderingen. Immers rollen, taken en verantwoordelijkheden worden anders. Een patiënt contact moment heeft voor een arts consequenties op administratief gebied. Daarnaast raakt het gedragsaspecten (cognitief, kennis, vaardigheden): Hoe doe ik dit correct? Snap ik het systeem, hoe organiseer ik dit efficiënt? Ook raakt het culturele aspecten in de organisatie: je wilt immers met elkaar dat verandering beklijft in de organisatie. Het vraagt gezamenlijke aandacht en focus. Maar als artsen het EPD-dossier niet beschouwen als een persoonlijk probleem, dan gebeurt er weinig.

Nou is het zo: de artsen zien het wel als een probleem, maar niet als hun probleem. Ze vinden het (vaak zijn ze hier niet expliciet in) niet bij hun taak en rol passen. Daarnaast hebben veel ziekenhuizen slechte ervaringen met trainingen op het gebied van het EPD. In de praktijk zoeken ze daarom een simpelere oplossing. Ze durven deze ‘plek der moeite’ niet aan te gaan en vermijden het echte gesprek. Ze zoeken en vinden een ‘quick fix om het bestaande systeem te laten bestaan. Zo is het bekend dat aan de achterkant van het proces uitzendkrachten worden ingehuurd om de fouten uit het systeem te halen en soms zelfs de uren voor de artsen in te vullen.

Gevolg: het probleem blijft bestaan. De kosten gaan omhoog. De complexiteit neemt toe, in plaats van af.

Inzicht 2: Trainen en opleiden leidt de aandacht af van waar het echt om gaat

Helaas denken nog teveel managers en bestuurders in ziekenhuizen dat verandering via kennisoverdracht te realiseren en te implementeren is. Helaas: als je in de praktijk geen aandacht geeft aan de verandering, vallen de meeste professionals gewoon terug in hun oude gedrag. Hoe leuk, urgent of wetenschappelijk ‘waar’ iets ook is. De zorg in een ziekenhuis is de afgelopen jaren enorm geoptimaliseerd. Het is, volgens sommige, een lopende band geworden. Een lopende band die rekening dient te houden met allerlei complexe medische indicatoren, patiënt veiligheid en bijvoorbeeld hygiëne. Daarmee is de mogelijkheid om met elkaar over het werk te praten, uit te wisselen nog veel relevanter geworden: daar ontbreekt immers vaak de tijd voor. Het zijn deze gesprekken die bij uitstek kunnen helpen om verandering dicht op het werk te implementeren.

Leren in het werk: halveer het trainen en herstel het dagelijks werkoverleg!

Veel van de werkoverleggen en overdracht tussen verpleegkundigen teams (nacht en dag dienst, etc.) zijn de afgelopen jaren ingekort of zelfs in zijn geheel afgeschaft. Overdracht bestaat hierdoor nog maar uit twee zaken: wat is nu echt super urgent? En ten tweede: welke planningsvraagstukken spelen er deze dag / dienst? Opleiden en trainen vindt zowel buiten de deur plaats (trainingsdagen) als versnipperd aan de randen van een werkdag (0,5 uur oefenen, vaak vrijblijvend). Een gemiddeld verpleegkundige heeft minimaal drie dagen opleidingstijd per jaar tot zijn beschikking. We stellen een halvering voor van deze activiteiten. Dus 50% minder. Als we inschatten dat er wekelijks een training is naast het werk en we halveren die ook dan creëren we 12 uur + 10 uur = 24 uur werktijd om te leren. Dit levert ongeveer een half uur per week extra op (we gaan dan grof uit van 40 werkbare werken, als inschatting). Hierdoor is er veel meer tijd voor de vorige twee punten (crisisvraagstukken en planning) en bovendien ontstaat er tijd voor reflectie en professionele dialoog. We stellen voor om telkens twee vragen te bespreken en op het einde van het overleg een set van nieuwe vragen te bedenken. De manager kan de inzichten verzamelen, uitwerken en delen met collega’s. Vragen die we alvast voorstellen zijn:

• Wat ging bijzonder goed vandaag? Welke vaardigheden waren hiervoor nodig?
• Waar ben je trots op?
• Wat zou je beter willen doen morgen? Wie kan je daarbij helpen?
• Waar maak je je zorgen over?
• Wie zou je willen uitnodigen om mee te lopen in je werk om zo feedback te vragen?
• Van wie kan jij iets leren? Hoe kan je straks laten zien dat je hierin bent geslaagd?

Inzicht 3: Er komen elk jaar meer managers en stafdiensten bij, vergis je niet!

Managementlagen en stafdiensten in ziekenhuizen nemen jaar in jaar uit toe. Ondanks de vele managementboeken die een pleidooi houden voor vermindering! Er komen sinds 2007 jaar in jaar uit meer managers bij dan handen aan het bed. Deze toename is groter dan handen aan het bed (verpleegkundigen, artsen, verzorgende). Tot 2014 is deze trend gekwantificeerd en onderzocht. Wij zien niet dat deze trend in de afgelopen twee jaar is gebroken. Hiermee nemen de regels, gedragscodes, overlegmomenten, controledocumenten en interne inspecties ook toe. Heel veel professionals kijken naar het werk van anderen en proberen dit vanuit hun expertise te stroomlijnen, te verbeteren en te optimaliseren. Helaas met weinig succes. De zorgkosten bestaat voor een steeds groter gedeelte uit loonkosten van management en stafdiensten. Van elke 5 euro wordt inmiddels meer dan 1 euro besteed aan niet patiëntgebonden activiteiten. En de trend gaat omhoog, niet omlaag.

Dit is een management ‘doom loop’, de complexiteit neemt toe, de regels nemen toe, de tijd voor dialoog neemt af en de kosten rijzen de pan uit. Een patroon dat vervolgens wordt aangekaart met een verkeerde oplossing: 'Het oude denken en doen' wat juist de drijfkracht is van de ‘doom loop’ !

Inzicht 4: Veranderen vraagt om voorbeeldgedrag en 100% feedback

Trainen, checken en evalueren heeft niet zoveel zin om een verandering te realiseren in het directe werk. Het vraagt om voorbeeldgedrag. Als dat er niet is kan je beter tijd en ruimte benutten om in het werk mee te lopen en voor te doen hoe het moet.

Het vraagt om andere gesprekken op het werk. Elkaar aanspreken om ongewenst gedrag of elkaar vragen om feedback, tips of suggesties om een betere professional te worden. Een traject of cultuuromslag heeft consequenties.

Die consequenties worden veelal niet onderkend door ziekenhuizen. Het debat in de politiek gaat tegenwoordig over de zwaarte van administreren. Wil je dat: dat heeft consequenties. Dat vraagt tijd en gerichte begeleiding in het werk.

Een belangrijke veroorzaker van die problemen zijn de trainingsbureaus en gecertifieerde instellingen die omvangrijke trajecten aanbieden met een illusie van controle en overzicht. Het zijn deze ‘megalomane projecten’ die maken dat de praktijk in dezelfde cirkeltjes blijven ronddraaien.

Hoe meer je moet aantonen dat je bekwaam bent, hoe minder je het wordt.

Een e-learning van 400 slides of een serie van lange trainingsdagen ergens in een hotel dragen niet bij aan een professionele leeromgeving in het werk. Ze bevestigen hooguit dat de kwaliteit van de opleiding voor een groot deel afhangt van een enthousiaste en ervaren trainer of begeleider.

In de praktijk valt het vaak tegen. Trainingsbureaus kampen met overnames, schaalvergroting en bodemtarieven. Dat komt de kwaliteit (in de breedte en diepte van het aanbod) zeker niet goede. Het blijven trainen (en verplichten ervan) lokt bovendien passief gedrag uit.

Het afvinken van de presentielijst wordt aldus het hoogtepunt van de dag.

Inzicht 5: De spagaat in veel ziekenhuizen

Er zijn twee werelden in ziekenhuizen als het gaat over verandering en leren. Aan de ene kant zijn er de lijstjes, inspectie protocollen en vereisten. Vaak opgelegd door Europese kwalificatie eisen, criteria en output indicatoren.

Ziekenhuizen worden gedomineerd door vercommercialiseerde inspectie- en kwaliteitseisen. Procedures volgen is big business.

Ze overschaduwen het echte gesprek wat gevoerd dient te worden tussen artsen, verpleegkundigen en experts. Zo zijn er talloze onafhankelijke instellingen die kwaliteitsnormen en normeringen aanbieden middels langdurige accreditatie-trajecten. Deze eisen liggen maatschappelijk gevoelig en er is een cultuur ontstaan dat men zich hieraan heel lastig durft te onttrekken. Ook al gaat het goed!

Hierdoor ontstaan er organisaties-binnen-organisaties. Denk aan de auditafdelingen, inspectieteams en kwaliteitsmedewerkers. Onnodig en vaak hebben ze een verhuld commercieel oogpunt.

Aan de andere kant is er de werkelijkheid van artsen, verpleegkundigen en specialisten. Die elkaar in de pauze opzoeken om te praten over een ingewikkelde operatie, een nieuwe technologische ontwikkeling of gewoon een vraag stellen aan elkaar. Voor dat laatste krijg je geen accreditatie punten. Dit is eeuwig zonde. Daar gebeurt het, nergens anders.

Het kan zijn dat één uur met elkaar een goed gesprek hebben meer oplevert dan in een collegezaal luisteren naar een professor. Wat je daar ziet: de deelnemers wachten keurig op de tekenlijst om hun naam te noteren en hopen dat ze een paar collega’s ontmoeten om bij te praten. Als de professor goed is heb je mazzel, maar vaak zit je gewoon je tijd uit.

Tot slot: het belang van een aantrekkelijke leeromgeving

Ziekenhuizen zijn vanwege bovenstaande trend continu bezig met veranderen, innoveren en vernieuwen. Dit vraagt een sterke leeromgeving waarin professionals ruimte en tijd ervaren om te leren. De meest gemaakte keuze om te veranderen en te leren is door middel van trainingen (of noem het versnel-sessies, impactdagen, reflectiemomenten, heidagen, en zo verder). Buiten het werk aan de slag dus.

Trainen is geen garantie voor leren als het gaat om het oplossen van complexe problemen in het werk. De enige die dat zeggen zijn de training- en adviesbureaus zelf. Je kunt een training uitbesteden, maar het leren niet.

Dat vraagt verantwoordelijkheid, eigenaarschap, reflectie en nog maar iets te noemen vertrouwen in jezelf. Veel mensen vinden deze aspecten rondom een leeromgeving soft en vaag. Maar helaas: het heeft keiharde consequenties. Als een professional zich niet veilig voelt om iets uit te proberen wordt er niet geleerd. De leercyclus wordt immers niet doorlopen. Het is hooguit hardop zeggen wat je denkt, maar dat is wat anders dan leren en je gedrag aanpassen.

Het elektronisch patiëntendossier (EPD) of andere technologisch ontwikkelingen vragen vaak ook nieuw gedrag en dus verandering in het organiseren van werkzaamheden. En bij 'leren' denken de meesten van ons direct aan ‘iets nieuws doen’. Een vaardigheid toepassen of nieuwe opgedane informatie benutten om werk anders, slimmer of sneller succesvol uit te voeren.
Waar we bij leren bijna nooit aan denken is hoe we van bestaande routines en handelingen afkomen. Een hardnekkige onderschatting. Ingesleten routines en gewoontes kunnen het aanleren van nieuw gedrag danig in de weg zitten! Soms zijn de oude routines zelfs cultureel en sociaal bepaald in de organisatie. Iedereen deed het nou eenmaal altijd zo. En dat krijgt dan al snel voorrang in de drukke praktijk van alledag. Willen we 'leren' dan moeten we ook het lef hebben om oude overtuigingen en gedragingen te benoemen en ter discussie te stellen.

Auteurs
Tjip de Jong is zelfstandig organisatieadviseur en onderzoeker. Hij is onder andere auteur van het managementboek Verslaafd aan organiseren.
Michael Hebben is opgeleid als ic-verpleegkundige en partner bij Madlogic, een innovatiespecialist op het gebied van leren in het werk.

Geraadpleegde bronnen
- Panteia (2016) Onderzoek overheadkosten bij ziekenhuizen
- CBS (2016) zorguitgaven stijgen langzamer
- CPB (2011) zorg blijft groeien