Channels

We maken de hele dag keuzes. Als het om complexe vraagstukken gaat, weet je nooit hoe die keuzes zullen uitpakken. En toch nemen we elkaar voortdurend de maat, want achteraf heb ik altijd gelijk. En jij ook. Hoe praktische wijsheid ons kan helpen om de toenemende complexiteit te lijf te gaan.

 Op 15 januari 2009 om 15.26 uur vertrekt een Airbus A320 van us Airways van startbaan 4 op La Guardia Airport in New York op weg naar Seattle. Aan boord van deze vlucht met nummer usa1549 bevinden zich honderdvijftig passagiers en vijf bemanningsleden. Kort na de start meldt de gezagvoerder, de ervaren piloot Chesley ‘Sully’ Sullenberger, aan de luchtverkeersleiding dat het vliegtuig een zwerm ganzen heeft geraakt en dat beide motoren zijn uitgevallen. Het vliegtuig zal een noodlanding moeten maken. De piloot overlegt met de luchtverkeersleiding de mogelijkheid om terug te keren naar La Guardia of uit te wijken naar Teterboro Airport in New Jersey. Hij realiseert zich echter dat dit een te groot risico meebrengt. Als het vliegtuig de landingsbaan niet haalt, zal het neerstorten op dichtbevolkt gebied. Hij besluit daarom koers te zetten naar de rivier de Hudson, waar het vliegtuig zes minuten na de start een noodlanding maakt.

Tijdens het onderzoek door de National Transportation Safety Board (ntsb) staat met name deze beslissing van de gezagvoerder ter discussie. Vanuit de toren werd Sullenberger nadrukkelijk geadviseerd om terug te keren naar La Guardia. En uit simulaties bleek dat dit ook de beste optie was. Had Sullenberger een onverantwoord groot risico genomen door op de Hudson te landen? De kans dat het vliegtuig te pletter was geslagen op het water of dat het vol was gelopen met water voordat de passagiers zich in veiligheid hadden kunnen brengen, was aanzienlijk.

Uiteindelijk overleefden alle honderdvijftig passagiers en vijf bemanningsleden de noodlanding. Sullenberger, die tot twee keer toe het vliegtuig controleerde op achterblijvers voordat hij zelf het toestel als laatste verliet, werd onthaald als held. Nog dezelfde dag werd er een fanclub voor hem opgericht. De burgemeester van New York, Michael Bloomberg, gaf hem de sleutels van de stad en de net gekozen toekomstige president Obama nodigde Sullenberg uit voor zijn inauguratie. De NTSB zou Sullenberg uiteindelijk zuiveren van elke blaam.

Voor alles een checklist

In het verhaal van Sullenberger, dat later door Clint Eastwood is verfilmd als Sully, komen verschillende verhalen van de moderne samenleving bij elkaar. Allereerst natuurlijk het verhaal van de held, de man die de adviezen van de deskundigen in de toren en de richtlijnen in de wind slaat en zijn eigen beslissing neemt op basis van gevoel en jarenlange ervaring. Daarnaast het verhaal van de held die de veiligheid van de passagiers en zijn collega’s vóór zijn eigen veiligheid stelt, zoals blijkt uit het feit dat hij als laatste het toestel verliet.

Maar het is ook het verhaal van de moderne samenleving en hoe die omgaat met risico’s en de beheersing daarvan. Als er één sector is die bol staat van de regels, procedures, controlemechanismen en het voorkomen van fouten, dan is het de luchtvaartsector wel. Met als gevolg dat vliegen een van de veiligste manieren van reizen is geworden. Hierbij wordt de menselijke factor tot een minimum beperkt.

Voordat een vliegtuig mag vertrekken, moet de gezagvoerder uitgebreide checklists doorlopen: werken de flaps, de remmen, is er voldoende kerosine, werkt het landingsgestel et cetera. Ook is er voor elke manoeuvre en handeling een aparte checklist: voor het starten van de motoren, voor het taxiën, de take-off, het dalen, het landen… Ook voor ‘niet-normale’ operaties (lees: calamiteiten) zijn er checklists, gebundeld in de Quick Reference Handbook (QRH). En dan is er nog de boordcomputer, die een groot deel van het werk van de piloot inmiddels heeft overgenomen. Zelfs landen kan tegenwoordig op de automatische piloot.

Volgens de heersende veiligheidsideologie is de mens zelf de meest onbetrouwbare factor in het vliegtuig, die we het liefst helemaal zouden willen uitschakelen. En toch hoop ik dat als ik een keer ergens naartoe vlieg, er een piloot in de cockpit zit als Sullenberger. Iemand die op basis van ervaring weet wat hij of zij moet doen als de motoren uitvallen of er iets anders gebeurt wat niet is voorzien. Dit is ook waar piloten voornamelijk op getraind worden, op ‘niet-normale’ operaties. De grote uitdaging voor piloten is om alert te blijven en snel een beslissing te nemen als zo’n uitzonderlijke situatie zich voordoet. Die uitdaging wordt alleen maar groter naarmate er steeds meer op checklists en de boordcomputer wordt vertrouwd.

Improviseren met de regels

Uitgebreide checklists kunnen zelfs levensgevaarlijk zijn, zo wijst een onderzoek van Karl Weick uit. Hij ontdekte dat naarmate checklists langer worden, de kans op fouten en risico’s eerder toeneemt dan afneemt.

Zo hanteerden Amerikaanse brandweerlieden in de jaren vijftig van de vorige eeuw nog vier simpele vuistregels om hun eigen veiligheid te waarborgen. Meer hadden ze niet nodig, want ze wisten dat die regels geïnterpreteerd moesten worden en aangepast aan de specifieke situatie. Maar in de decennia daarna groeide de checklist uit tot een lijst met 48 punten. Niet alleen konden de brandweerlieden die nooit allemaal onthouden, ook ontnam het hun het vermogen om te improviseren, juist omdat ze zich zo goed mogelijk aan de regels wilden (en moesten) houden.

Volgens Weick speelde dit een belangrijke rol bij de toename van het aantal incidenten waarbij brandweerlieden het leven lieten.

Professionals moeten dus kunnen improviseren. Ze moeten in staat zijn om de regel zodanig te interpreteren en toe te passen dat hij past bij de specifieke situatie of de persoon die ze tegenover zich hebben. Dat is ook de oorspronkelijke betekenis van het woord ‘regel’. In de Griekse oudheid was een regel een loden stok die metselaars op het eiland Lesbos gebruikten om ronde en onregelmatige vormen in een gebouw mee te meten en te herhalen. Dit gebruik wordt beschreven door Aristoteles (384 – 322 v. Chr.) in zijn Ethica Nicomachea om het belang van billijkheid in de rechtspraak te onderstrepen:

‘Want waar de zaak zelf onbepaald is, daar is ook de maatstaf onbepaald, zoals bij de Lesbische huizenbouw, waar men van een loden maatstok (kanón in het Grieks, dat zowel richtlat als regel of maatstaf betekent, bk) gebruikmaakt; want deze maatstok wijzigt zich naar de vorm van de steen en is veranderlijk; en zo ook richt zich het afzonderlijke decreet naar de zaak.’

Hier komt ook de Engelse uitdrukking ‘knowing how to bend the rules’ vandaan, weten hoe je de algemene regel dusdanig moet buigen dat hij past op deze ene specifieke situatie.

Praktische wijsheid: geleid worden door de juiste doelen

Volgens Aristoteles vergt dit praktische wijsheid (phronèsis), weten hoe juist te handelen in een specifieke situatie. Dat betekent allereerst dat je wordt geleid door de juiste doelen (telos). Het doel van onderwijs is om studenten op te leiden, het doel van de geneeskunde om gezondheid te bevorderen en het lijden te verlichten. Elke professie en menselijke activiteit heeft volgens Aristoteles een eigen intern doel, dat waar het echt om gaat en waarvoor het bedoeld is. Daarnaast zijn er ook altijd meerdere externe doelen, zoals zorgen dat er voldoende geld binnenkomt om de rekeningen te kunnen betalen. Maar deze externe doelen zouden nooit de interne, eigenlijke doelen in de weg mogen staan of ervoor in de plaats mogen komen. Een praktisch wijze professional weet deze hoofd- en bijzaken van elkaar te onderscheiden en juist te handelen.

Overigens liggen de doelen niet vast. Die zijn het resultaat van het onderhandelingsproces tussen verschillende betrokkenen. Het is daarom van belang om daarover met elkaar het gesprek te voeren: wat is goede zorg? Wat is goed onderwijs? Wat is je werk goed doen? Hierbij zouden we naar mijn mening, veel meer dan nu, moeten luisteren naar de mensen die dagelijks in die praktijk actief zijn. Zij hebben de kennis van de praktijk en weten hoe het er echt aan toegaat in die complexe werkelijkheid.

Dat is namelijk een tweede voorwaarde voor het ontwikkelen van praktische wijsheid: ervaring. Om een juist oordeel te kunnen vellen en te weten hoe te handelen in een specifieke situatie moet je in staat zijn om patronen te herkennen en om hoofd- en bijzaken van elkaar te onderscheiden. Je moet de unieke situatie kunnen vergelijken met zo veel mogelijk andere, vergelijkbare situaties en de verschillen en overeenkomsten kunnen zien. Je zult een inschatting moeten kunnen maken van de consequenties van een bepaalde keuze, en die kunnen afwegen tegen die van een andere keuze. Toen Sullenberger besloot om koers te zetten naar de Hudson, had hij nog nooit eerder met een groot vliegtuig op het water van een drukbevaren rivier geland. En toch ‘wist’ hij met al zijn ervaring dat het kon, dat het mogelijk moest zijn. Dit weten is natuurlijk nooit zeker, maar altijd een inschatting. Zo schatte hij op basis van diezelfde ervaring ook in dat het alternatief – terugkeren naar La Guardia – zeer risicovol was en mogelijk veel meer slachtoffers zou maken. En daarom besloot hij de adviezen van de luchtverkeersleiding in de wind te slaan en de in zijn beleving minst slechte optie te kiezen. Daar is dus ook moed voor nodig, en karakter.

Fouten maken

Om ervaring op te doen moet je kunnen leren. Dat kan op veel verschillende manieren, maar een van de krachtigste manieren van leren is door middel van trial and error. Je probeert iets uit, en als het werkt, heb je wat geleerd, en als het niet werkt ook. Maar ja, stel je voor dat het misgaat. Mogen mensen nog fouten maken? Wat is eigenlijk een fout?

Een andere belangrijke manier van leren is het leren van anderen. Een van de voornaamste verworvenheden van de mens is dat we ideeën, kennis en ervaringen (memen) kunnen uitwisselen die ons helpen om te overleven in een voortdurend veranderende, potentieel vijandige omgeving. We staan op de schouders van miljoenen, miljarden mensen voor ons en weten ons te handhaven dankzij de slimme strategieën én de fouten die zij hebben gemaakt. We hoeven niet zelf opnieuw het wiel uit te vinden, dat heeft iemand anders al voor ons gedaan.

De belangrijkste voorwaarde voor praktische wijsheid is volgens Aristoteles karakter: moed, geduld, rechtvaardigheid, vastberadenheid, zelfbeheersing. Volgens de deugdethiek van Aristoteles houden deze deugden het midden tussen twee uitersten. Zo houdt moed het midden tussen roekeloosheid en lafheid, vrijgevigheid tussen verkwisting en gierigheid, vastberadenheid tussen weifeling en halsstarrigheid. Ook dit, het vinden van de gulden middenweg, vergt oefening en ervaring. Maar het vergt ook nog iets anders, iets wat je zou kunnen benoemen als een moreel besef of kompas. Je moet onderscheid kunnen maken tussen goed en kwaad, en wat jouw handelen (of niet-handelen) betekent voor anderen. Dat vraagt dus dat je je moet kunnen verplaatsen in die ander, dat je empathisch vermogen hebt en daarnaar durft te luisteren.

Neem kinderpsycholoog Masja Schakenbos die twijfelde of ze een jonge, beschadigde patiënt wel moest behandelen. Zij besefte dat ze die patiënt met al zijn problemen nog meer zou beschadigen als ze hem in behandeling zou nemen. Ze stelde zich voor hoe het voor hem zou zijn als ze eerst zijn vertrouwen zou winnen, maar na zestien sessies zou zeggen dat de behandeling stopte. Zij zou de volgende zijn in de rij volwassenen die hem teleurstelden. Dat kan toch niet de bedoeling zijn van goede zorg?

Luisteren naar het verhaal van de klant/patiënt

Goede zorg gaat niet over dbc’s en protocollen, maar over mensen. Goed onderwijs is niet uit te drukken in Citoscores en aantallen studenten, maar in vormende ervaringen. Goed politiewerk draait niet om de aantallen bonnen die agenten uitschrijven, maar om de manier waarop ze in contact treden met mensen in de buurten en mensen wijzen op gevaarlijk gedrag.

Het gaat altijd over mensen en de interactie tussen hen.

Het gaat altijd over de gesprekken die we voeren, de verhalen die we elkaar vertellen en wat dat met ons doet. Nog onlangs riep arts en filosoof Joris Slaets op om van het consult bij de dokter weer een ontmoeting te maken. Luisteren naar het verhaal van de patiënt zou daarbij net zo belangrijk moeten zijn als het zoeken naar een oplossing of het opstellen van een behandelplan. Daarmee zouden patiënten het gevoel hebben gehoord te worden en zouden artsen betere medische besluiten gaan nemen.

Slaets heeft gelijk: als je wilt organiseren in complexiteit, dan begin je daar, bij die relatie tussen dokter en patiënt, tussen student en docent, tussen caissière en klant. Je zorgt ervoor dat de professionals hun werk weer goed kunnen doen, en dat ze met elkaar kunnen bepalen wat dat is, je werk goed doen. Je zorgt dat ze daar voldoende tijd voor krijgen en het vertrouwen dat ze het goede willen doen. Dat ondersteun je zo goed mogelijk met ICT en kennisdeel-sessies. Je zorgt dat ze kunnen leren door te experimenteren en door te leren van elkaar. En je begint niet meteen te zwaaien met het hakmes als er een keer iets misgaat en de keuze van een professional verkeerd uitpakt. Daar probeer je gezamenlijk van te leren.

Is praktische wijsheid een garantie dat er nooit meer iets misgaat? Nee, natuurlijk niet. Het is een illusie om te denken dat we elke fout, elk incident, elke ramp kunnen voorkomen. Maar de kans dat mensen, professionals, weten hoe te handelen en het juiste doen, is een stuk groter als ze daarin getraind worden en ervaring kunnen opdoen, als ze een moreel kompas kunnen ontwikkelen en zich niet hoeven te verschuilen achter regels en procedures.

Dit artikel is gebaseerd op het boek De Zinmakers van filosoof, schrijver en ontregelaar Ben Kuiken.

Kennisbank onderwerpen:

Kennisbank onderwerpen:

 

Reageer

Na het plaatsen kunt u uw reactie nog 30 minuten aanpassen.

x
x