Vraaggestuurde zorg: een brug te ver?

Kan -gegeven de huidige financiering van zorg- de interne efficiency van een ziekenhuis verbeteren, terwijl de dienstverlening naar de patiënt gelijk blijft?

Vraaggestuurde zorg wordt gestimuleerd door de overheid. Er zijn tal van onderzoeken gedaan en nog lopend om te inventariseren wat de patiënt nu eigenlijk wil.
Weten we het dan niet?
De patiënt wil op het door hem gekozen moment de zorg krijgen die hij vraagt (de analogie van deze vraag valt in het bedrijfsleven onder afstemming efficiency verbetering en customer service). In aanmerking nemend, dat de medische wetenschap steeds meer mogelijkheden heeft voor behandeling, is een patroon ontstaan, dat patiënten ook een groter beroep doen op behandeling. Een deel van de behandeling is ´autonoom´ met andere woorden patiënten zijn ziek en dienen meteen behandeld te worden, een deel van de patiënten zijn trendgevoelig´ ofwel eisen behandeling, omdat in de huidige maatschappij het niet meer nodig hoeft te zijn, dat men aan een euvel leidt. Een voorbeeld: werden 10 jaar geleden heupen nog vervangen voor de eerste keer op 70 jarige leeftijd nu is dat op 60 jarige leeftijd. Dat is niet omdat mensen jonger last krijgen van de heup, maar omdat zij eerder een beroep doen op de hulp en de (on)mogelijkheid van voor de tweede of derde keer vervangen van een heup voor zich uitschuiven. 10 jaar geleden had de arts nog zoveel autoriteit, dat zijn advies om de heup zo laat mogelijk te vervangen werd opgevolgd. De werkelijk hulpbehoevende komt –ten gevolge van de wachtlijsten- veel later dan wenselijk aan bod.
Dit gedrag van de patiënten leidt er mede toe, dat vraag en aanbod steeds meer uit elkaar gaan lopen .

Nu zijn er twee mogelijkheden om aan de toenemende vraag te voldoen:
1. meer mensen opleiden, zodat het aanbod aan medisch personeel toeneemt (uitbreiding ziekenhuiscapaciteit etc.)
2. efficiënter werken, zodat de doorlooptijd van behandeling korter wordt (en verbetering customer service, nl. zodanig, dat de patiënt inzicht heeft in de doorlooptijd van diagnose tot ontslag)

Het eerste punt laten we in dit artikel buiten beschouwing: afgezien van de trendgevoelige toenemende vraag is er ook een demografische ontwikkeling, die aanleiding geeft tot een bepaald opleidingsprogramma. Kortom de opleidingsvraag is redelijk voorspelbaar en daarop kan geanticipeerd worden.

Het tweede punt komt in dit artikel aan de orde. We beperken ons hierbij tot ziekenhuizen. Vraag is wel: wat is efficiënt, ofwel is er een behandel norm nu en hoe kunnen we de processen uitgaande van de huidige efficiency verbeteren? Is efficiency uitsluitend verkorting van de doorlooptijd van behandeling of ook het verbeteren van de ´performance´ van het ziekenhuis –dus over verschillende behandelingen heen ofwel het verhogen van de interne efficiency van het ziekenhuis -. Wat als een patiënt op verschillende disciplines binnen het ziekenhuis een beroep moet doen?

In 2003 zijn ziekenhuizen door de overheid verplicht om over te gaan op een nieuw bekostigingssysteem. Hiervoor zijn de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC) de basis. Met het DBC systeem moet inzicht in de kostenstructuur van de zorg verkregen worden. De DBC´s vormen tevens de basis voor de productie van de specialisten. Kortom DBC´s leiden tot een kostengerelateerde analyse voor een andere financieringsvorm, maar of dit systeem ook tot vraaggestuurde zorg leidt is de vraag. Bovendien doet een kostengerelateerde analyse als DBC niet bij voorbaat iets aan de interne efficiency verhoging van het ziekenhuis.

Aangezien het in dit artikel met name over efficiency verhoging gaat, gaan we niet verder in op de DBC´s maar richten we ons op de vraag: hoe is de interne efficiency van een ziekenhuis te verhogen, terwijl de dienstverlening naar de patiënt niet vermindert.
Ons inziens ligt dit in hoofdzaak aan het verbeteren van de planning. Vraag is dan wat moet er gepland worden en waar bestaat een planning uit en wie is verantwoordelijk voor de planning?

Binnen de planningen is onderscheid te maken in
1. Patientgroepen naar behandeling/ urgentie
2. Beschikbare capaciteiten (OK, verplegend personeel, specialismen)
Er zijn verschillende manieren om de planningen te verbeteren. Ter toelichting zijn drie ziekenhuizen als voorbeeld genomen. De informatie is ingewonnen aan de hand van interviews, publicaties en internet websites. In het artikel dienen de drie ziekenhuizen als casuïstiek van hoe planningen te verbeteren zijn.
Het OLG Amsterdam heeft gemeend de specialist weer verantwoordelijk te moeten maken voor de afdeling. Dit is verder doorgevoerd tot het beschouwen van een afdeling als business unit.
In Deventer heeft de OK manager inzicht in en de bevoegdheid om aan de hand van de beschikbaarheid van capaciteiten (OK, specialist en verpleegkundigen) een optimale planning te maken. De OK manager maakt tevens een vraag voorspelling op basis van historische gegevens: Per dag zijn 20-40% spoedopnames te verwachten en 60-80 % kan vast ingepland worden.
In Zutphen en Apeldoorn wordt de planning van de OK´s aangestuurd door het planbureau. In overleg met het OK management en verplegend management vindt optimialisatie plaats van OK bezetting Hier wordt echter niet op basis van historische gegevens de vraag voorspeld. Het komt hier vaker voor, dat voor spoedopnames nee-verkocht moet worden, omdat op een gegeven moment de capaciteit vol is.
Verschil en overeenkomsten
Ziekenhuizen worstelen met de drie-eenheid: beschikbare capaciteit, het realiseren van de productie door specialisten en ziekenhuis en financiering (door de verzekeraar/overheid)

Overeenkomst: de drie ziekenhuizen zien voordelen van centrale planning, waarbij inzichtelijkheid in beschikbare capaciteiten noodzakelijk is.
In het OLVG in Amsterdam is de vraag echter hoe de efficiency verbetering voor één afdeling in een optimale verhouding komt tot de behandeling van de patiënt: wat als een patiënt een ziektebeeld heeft, waar drie verschillende specialisten wat over dienen te zeggen. Bij het afdelingsgestuurd managen in een ´business unit´ achtige setting, zal ´winstoptimalisatie´ altijd voorgaan ten opzichte van de bijdrage aan het totaal. In andere woorden, de afdeling zal in eerste instantie zorgen, dat de patiënten die op die afdeling een beroep doen zo goed mogelijk worden behandeld en dan pas zullen de patiënten, die met verschillende afdelingen hebben te maken, in de planning ingepast worden, zo het uitkomt. Als aanzet voor een veranderingstraject kan het handig zijn om de verantwoordelijkheid van verplegend personeel naar medisch specialist te verschuiven.

In het Deventer ziekenhuis is onderscheid gemaakt naar soorten zorg patiënten: te weten A. acute (levensbedreigende situatie) zorg, B.urgente zorg, C. electieve zorg (enige dagen tussen aanmelding en contact patiënt, voorinformatie over patiënt beschikbaar) en D. chronische zorg. A. en B. zijn het minst planbaar, C en D. zijn redelijk planbaar, eisen aan kwaliteit van de dienstverlening zijn van belang. Door de patiënten zo in te delen is het mogelijk de planning op te stellen op basis van historisch gegeven materiaal: aantal spoedgevallen (ten gevolge van verkeersongelukken bijvoorbeeld).
Blijft ook in deze manier van zorg, dat de patiënt met een meervoudige klacht of een enkelvoudige klacht, die multidisciplinair samenwerken vereist lastig is. Het Deventer ziekenhuis heeft hiervoor de virtuele samenwerking van multidisciplinaire teams gemaakt. Van belang is, dat iedereen weet welke afspraken gemaakt zijn, in andere woorden: binnen welk tijdsbestek welke resultaten te verwachten zijn ofwel de logistieke afstemming. Standaardisatie van de op te leveren resultaten binnen een bepaald tijdsbestek is daarbij voorwaarde voor succes. De organisatie valt of staat met de discipline van de behandelaars/verzorgers. Uiteraard neemt bij een meervoudige klacht het belang van communiceren en gedisciplineerd werken alleen maar toe in vergelijking met een behandeling binnen één afdeling.
Het informeren van de patiënt van vervolg afspraken, behandelwijze etc. zou enorm vereenvoudigd worden, wanneer de medische historie van een patiënt vastgelegd is in een gestandaardiseerd elektronisch patiënten dossier. Standaardisatie van de vast te leggen gegevens is van belang, aangezien op deze manier de behandelaar op een uniforme wijze inzicht heeft in de ziektegeschiedenis van de patiënt.
In Deventer vindt men het vanuit strategisch oogpunt van belang, dat patiënten uit de regio daar terecht kunnen. De afweging om te specialiseren op behandelingen die een relatief grote winstmarge kennen is hiermee strijdig: het gaat primair om zo veel mogelijk verschillende expertise onder één dak te hebben.
Deventer wil van een goede OK planning komen tot een integrale planning gebaseerd op productie verwachtingen (ingegeven door zorgvraag) in plaats van plannen op basis van productie-eisen (gestuurd door financiering van specialist en ziekenhuis) en derhalve de capaciteiten aanpassen op de geplande productie/zorgvraag.

Ook in het Gelres ziekenhuis met vestigingen in Zutphen en Apeldoorn onderkent men het belang van centraal plannen.
Voor de proces herinrichting is een stuurgroep opgericht waarin de manager OK, manager patiëntenlogistiek, medische staf en medische zorg vertegenwoordigd waren. De opname ofwel manager patiëntenlogistiek is de centrale spil geworden.
In Zutphen is geen indeling gemaakt naar soorten patiënten stromen. Er wordt een globale planning gemaakt voor de OK op basis van beschikbare -capaciteiten en -specialistische kennis. Aangezien men de OK zo goed mogelijk wil gebruiken (en met het belang van de medisch specialisten rekening wil houden inzake de door hen te halen productie), wordt de planning centraal gemaakt.
Het zieken huis zoekt naar mogelijkheden om specialismen uit te breiden. Qua efficiency verbetering is de grens praktisch bereikt naar eigen zeggen (eventueel kan nog 5-10 % meer efficiency behaald worden).
Het Gelres ziekenhuis wekt de indruk, dat automatische informatie voorziening over de patiënt, dan wel specialist niet of nauwelijks voor handen is.

KNO Cardio Chirurgie Gynae-cologie
O O O O
Deventer 5 1 4 7
Apeldoorn 4 5 8
Zutphen 6 1 9 6
OLVG 5 2 5 6
Totaal 20 9 26 19
Gem 5 2,5 6 6
O= opname

Op basis van de door de ziekenhuizen opgegeven wachttijden (publicatie via Internetsite http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/pub/html/wachttijden.php) voor opname is opmerkelijk, dat het OLVG op of onder het gemiddelde zit, in Deventer is de opname gynaecologie boven het gemiddelde qua wachttijd, terwijl bij het Gelres Ziekenhuis met locaties Apeldoorn en Zutphen behalve bij gynaecologie (Apeldoorn heeft geen wachttijd voor gynaecologie op het internet vermeld) de wachttijden boven gemiddeld zijn.
Overigens zij opgemerkt dat we het gemiddelde van de onderhavige ziekenhuizen hebben genomen en niet het gemiddelde van de Nederlandse ziekenhuizen.

Blijft bij alle drie de ziekenhuizen de vraag hoe om te gaan met een patiënt die een meervoudige ziekte heeft, en/of een beroep moet doen op verschillende specialismen. In deze gevallen is afstemming met name noodzakelijk. De dagelijkse volgtijdelijke activiteiten zoals het inplannen van een patiënt voor opname, de anesthesie en vervolgens de specialist leidt tot afstemming, maar dit valt nog onder gangbare procedure. Overigens kan in dit dagelijks inplannen –gezien de hiervoor genoemde voorbeelden- verbetering tot stand komen, indien centraal informatie is vastgelegd inzake beschikbaarheid van capaciteiten.

De verzekeringsmaatschappijen bevorderen overigens het niet-keten-denken in ziekenhuizen door tarieven te hangen aan een behandeling door een specialist en vervolgens afspraken te maken over de productie van de specialist. Sinds 2002 wordt meerwerk beloond en minderwerk navenant niet uitegekeerd. Voordien werd de geplande produktie uitgekeerd, ongeacht of men er boven of eronder bleef.
Conclusie en aanbeveling
Uit de bovengenoemde ziekenhuis interviews en publicaties is af te leiden, dat langzaam aan het inzicht ontstaat, dat verbetering in het voldoen aan de zorgvraag voor ziekenhuizen de belangstelling heeft.
Ons inziens kan verbetering voor een groot deel komen, door intern de beschikbare capaciteit transparant te maken en voorts met de verzekeraar overeen te komen, dat de financiele prikkel niet uitsluitend op basis van produktie van een specialist dient te zijn (dit bevordert het denken in afzonderlijke schakels in plaats van het keten denken), maar ook gebaseerd kan zijn op een bijdrage aan het voldoen aan de zorgvraag. Uiteraard dient hiertoe eerst overeenstemming te bestaan hoe de zorgvraag te meten is.
Pas als voldaan is aan de basis voorwaarden
– transparantie in beschikbaarheid van capaciteiten en
– inzicht in zorgvraag (deze kan verkregen worden door extrapolatie van de zorgvraag van de afgelopen jaren)
is het mogelijk om op tactisch en strategisch niveau (wie willen we bedienen, hoe liggen de verhoudingen in dienst/vraag combinatie, op welke termijn willen we de veranderingen doorvoeren) veranderingen tot stand te brengen.
Tot slot is het van belang bij het inzetten van een veranderingstraject, dat de direktie of het overall management erachter staat, anders is het zeer lastig om de ´muren´ tussen de schakels te doorbreken.

 Auteursgegeven: drs. H.M. van Raalte (v), 010 4227832, HVR Logistiek, directeur/consultant bedrijfsoverschrijdende logistiek en informatiesystemen e-mail raalte.hm@wxs.nl, www.hvrlogistiek.tk