Cynisme past niet, realisme wel!

Het antwoord van minister Hoogervorst van Volksgezondheid dat “cynisme op geen enkele wijze past” op de terechte vraag of medisch specialisten in ziekenhuizen geen rekening zullen gaan houden met het effect van hun handelen op hun prestatie-indicatoren (NRC dd. 6 april), getuigt of van een grenzeloos vertrouwen in prestatiemeting of van een vergaande naïviteit met betrekking tot de verwachte gevolgen van diezelfde prestatiemeting. De kiem voor het mislukken van prestatiemeting en prestatiemanagement in de gezondheidszorg is immers als gelegd: net als in de overheid – waar het gehele programma voor prestatieverantwoording (VBTB) al scheuren begint te vertonen – worden prestatie-indicatoren voornamelijk gebruikt voor het afrekenen van managers. Onderzoek toont aan dat juist dit een belangrijke faalfactor van prestatiemanagement is. Wanneer prestatie-indicatoren niet door managers worden gebruikt voor zelfsturing en voortdurende ‘zelfverbetering’’, met andere woorden voor interne doeleinden, maar voor de externe verantwoording, dan zal op termijn onherroepelijk manipulatie gaan plaatsvinden. Prestatie-indicatoren zijn niet anders dan een indicatie van de prestatie, een abstractie van de werkelijkheid, en vertellen nooit het gehele verhaal. Daarmee zijn ze makkelijk te beïnvloeden op een manier dat de resultaten op die indicatoren er goed uit zien terwijl dit ten koste kan gaan van andere prestaties, iets dat zeker zal gebeuren als managers publiekelijk worden afgestraft voor achterblijvende prestaties. Dit ‘perverse effect’ is goed te zien bij de politie die sinds de invoering van het prestatiecontract voldoet aan de prestatienorm voor het aantal procesverbalen. Echter, dit blijken vooral verbalen te zijn voor relatief makkelijk op te lossen zaken terwijl tegelijkertijd moeilijke zaken, zoals moorden, blijven liggen omdat de dusdanig lang duren dat dit de score op de indicator procesverbalen negatief beïnvloedt! In de gezondheidszorg is het effect ook al te zien: sommige ziekenhuizen scoren veel hoger dan andere ziekenhuizen op het aantal overleden patiënten. Zijn ze daarmee onveiliger, zoals de minister tijdens het interview concludeert? Maar die conclusie is helemaal niet te trekken, daarvoor moet eerst nader geanalyseerd worden. Dan blijkt dat andere ziekenhuizen de ‘zware’ gevallen juist doorverwijzen naar dit ziekenhuis omdat dit een grote expertise heeft. Dat daarmee de kans op patiënten die overlijden hoger wordt, is niet meer dan logisch. Het is daarom veel interessanter om in dit ziekenhuis niet sec naar de indicator ‘overleden patiënten’ te kijken, maar naar de trend in die indicator: wanneer de instelling zichzelf voortdurend verbeterd zou deze trend neerwaarts moeten zijn.

Ik roep zowel ziekenhuizen, inspecties, het ministerie en de politiek op om te stoppen de heilloze weg van prestatiemeting als extern sturingsmiddel af te lopen. Laten we onze energie stoppen in manieren te vinden die prestatiemeting wel succesvol zal maken. Steeds meer studies laten zien dat prestatiemanagement wel degelijk de resultaten van de organisatie verbeteren … mits het goed wordt toegepast. Dat vergt allereerst een helder beeld van waarvoor prestatiemanagement gebruikt gaat worden. Daarna moeten er zorgvuldige metingen plaatsvinden en de resultaten daarvan goed geanalyseerd worden, om vervolgens gerichte actie te nemen. Het adagium ‘eerst nadenken en dan doen’ geldt hier absoluut, niet direct primair reageren maar zorgvuldigheid betrachten. Dit betekent overigens niet eindeloos nadenken (‘paralysis by analysis’) maar gericht naar verbeteringen zoeken.

Betekent dit dat prestatie-indicatoren nooit gebruikt kunnen worden voor externe doeleinden? Dat kan wel maar op een andere manier dan nu gebeurt. Gezondheidsinstellingen gebruiken de indicatoren voor externe benchmarking om zichzelf te vergelijken met andere instellingen, niet om te bepalen wie het beste scoort maar om uit te vinden van welke instellingen ze kunnen leren. Als een ander ziekenhuis beter scoort dan mijn instelling op een bepaalde prestatie-indicator, dan is dit een signaal voor mij om eens met dat ziekenhuis te gaan praten. Doelstelling van dat gesprek is niet om uit te vinden of dat ziekenhuis het allemaal wel goed en eerlijk meet maar om te uit te vinden of deze instelling methoden en technieken gebruikt die mijn instelling nog niet of niet goed gebruikt. Hier kan ik van leren waardoor mijn ziekenhuis, en daarmee op den duur de gehele gezondheidszorg, op een hoger peil komt. Inspecties en politiek kunnen van de gezondheidsinstellingen een kleine subset van prestatie-indicatoren ontvangen met daarbij een goede uitleg van specialisten wat de cijfers betekenen en wat de instelling eraan gaat doen in het kader van continue verbetering.

Laten we er met z’n allen voor zorgen dat een bewezen effectief managementmiddel als prestatiemanagement niet om zeep wordt geholpen door verkeerd gebruik. Laten we onze energie aanwenden om goede ‘omgangsregels’ met betrekking tot prestatiemeting en prestatie-indicatoren te ontwikkelen en toe te passen. Dat voorkomt dat we steeds meer tijd en budget kwijt zijn aan het steeds meer en gedetailleerd meten en registreren, iets dat ten koste gaat van waar het echt om gaat: de continue verbetering van de gezondheidszorg. Minister, dit is geen cynisme maar realisme. Face the brutal facts, dan kunnen we er iets aan doen en niet straks onaangenaam verrast worden door weer een mislukt programma.

André de Waal
Associate professor Maastricht School of Management
Directeur Center for Organizational Performance