Foutjes en fouten

Iedereen maakt fouten. Een postpakket wordt afgeleverd bij de verkeerde Dorpsstraat nummer 5. Vervelend maar ach… Het is erger als een arts per ongeluk een verkeerd medicijn voorschrijft. Of wanneer een piloot van een verkeersvliegtuig landt zonder toestemming en met fatale gevolgen. Dat haalt de krant. Zo’n fout maakt ons bang. Toch zijn dit soort functionele fouten een verdomd klein percentage op het totaal aantal fouten dat door ons mensen wordt gemaakt. En ook al zijn niet alle gevolgen zo zichtbaar als een vliegtuigongeluk, ze kunnen wel verstrekkend zijn.

Managers zitten niet zomaar op hun plek. Het hoger management ziet zichzelf als snelle denkers, vlotte beslissers, analytisch en qua kennis up-to-date. Maar dan is het toch heel raar dat besluiten  zelden ter heroverweging worden aangeboden aan andere geledingen binnen het bedrijf? Laat staan dat verkeerde beslissingen ter lering bedrijfsbreed worden besproken. CEO’s, COO’s, CIO’s, CMO’s en wat er verder nog rondwandelt aan vice-presidenten, partners en directeuren blinken niet uit in het nemen van het voortouw om de eigen fouten als casus op te werpen en er met z’n allen van te leren. En dat terwijl vooral zij het voortdurend hebben over ‘Best Practices’ en het normaal vinden dat hun eigen personeel wel op besluitvaardigheid en -waardigheidwordt beoordeeld.

Juist op dit hoger management niveau kan veel worden geleerd van de wijze waarop in toenemende mate in Engeland wordt omgegaan met medische fouten. Van assistent tot doorgewinterd arts, van verpleegkundige tot raad van bestuur, zij allen bespreken samen de gemaakte fouten, bijna fouten en af en toe ook beslissingen die vernieuwende verbeteringen hebben opgeleverd. De medici nemen zelf het voortouw. Hun opstelling zorgt ervoor dat de cultuur van het onder het tapijt vegen van fouten en foutjes wordt doorbroken. Het wordt normaal om met meer en andere ogen naar de besluitvormingsstructuur te kijken. Het aantal fouten blijkt significant af te nemen en men blijkt elkaar als prettiger, meer open en behulpzaam te ervaren. Minder fouten en een betere sfeer leiden tot betere prestaties van de organisatie en dat allemaal omdat het medisch management zich kwetsbaarder durft op te stellen.

Studies rond medische missers wijzen uit dat vaak fouten worden gemaakt, doordat zelfs doorgewinterde artsen zich te veel laten leiden door opvallende feiten en cijfers. Hoe opvallender een feit zich opdringt of wordt opgedrongen, des te groter de neiging om dit feit als belangrijk te kwalificeren. Dit schrijnt menselijk te zijn en voor alle sectoren te kloppen. Helaas wordt nog te weinig gedaan met deze kennis.

Wat zou het toch ontzettend productief zijn als er van CEO tot IT’er, van COO tot secretariaat een evaluatie van besluiten plaatsvindt. Eindelijk wordt dan gebruik gemaakt van het bedrijfspotentieel en de notie dat de som meer is dan de delen. Het is toch enorm belangrijk voor alle leidinggevenden, juist die in de top van de piramide, te worden geconfronteerd met kritische medewerkers. Wat zou het waarevol zijn als het normaal wordt voor medewerkers om besluiten te kritiseren en mee te denken. De meerwaarde voor de organisatie is immens en de meerwaarde voor alle betrokkenen eveneens.

Marie-José Jamin