Een prima bijdrage om het probleem van wachtrijen en oplossingen duidelijk te maken. Concept misschien voor gezondheidszorg nieuw, maar al eerder omstreeks de jaren 70 met succes geïntroduceerd en toegepast in o.a. industriële omgevingen, zoals in procesgestuurde multiproductomgevingen (o.a. autoindustrie: meerdere typen producten op lopende band) en in een departementaal ingedeelde organisaties (bedrijf met gespecialiseerde afdelingen, waarbij product via de bekende wachtrijproblematiek van de ene naar de andere afdeling gaat). Door introductie van multidisciplinaire teams/afdelingen (integratie en zelfsturing), Just In Time (JIT) principes, totale kwaliteitszorgsystemen, werden kortere doorlooptijden en lagere (tussen)voorraden (i.c. wachtrijen), hogere kwaliteit, meer producten en minder uitval gerealiseerd. Ik ben ervan overtuigd dat er nog veel te leren valt van oplossingen in andere branches en dit geldt niet alleen voor de gezondheidszorg!

Een mooie en concrete opening van de discussie over kwaliteits- en efficientie verbetering in de gezondheidszorg door anders te organiseren. Actueel en prikkelend.

Ik hoor hier niet voor het eerst van, organisatie rond de patient / het proces en niet rond de dokter.
Het vereist een compleet andere inrichting van je instelling en een andere instelling van medewerkers. Ik hoop dat ook bij ons men een pilot wil starten.

1. Specialisten zijn nodig: er is te veel kennis nodig om een patient op een minder specialistische manier te behandelen. Indien men gaat verwachten van artsen om meer deelgebieden van de geneeskunde te kennen, dan mag men ook verwachten dat er meer fouten zullen gemaakt worden. En wat is de waarde/kost van die fouten of maw wat is een mensenleven waard.

2. De huisdokter is in dit artikel buiten beschouwing gelaten. Deze dient juist om een eerste algemene diagnose te stellen om daarna door te verwijzen indien nodig. Het feit dat de specialisten "volgeboekt"zijn, bewijst dat dit deel van de Nederlandse gezondheidszorg efficient verloopt. Vanuit de queing theorie gezien: als de bottlenecks voltijds doen wat ze moeten doen dan kan er niets anders gedaan worden dan het aantal specialisten te verhogen. Hier kan men waarschijnlijk wel op weerstand van de specialisten rekenen want mogelijk minder inkomen. Indien de specialisten niet altijd doen wat ze moeten doen (bv overdadig papierwerk) dan moet hiernaar gekeken worden. Punt is: een volgeboekt specialist kan niet voller geboekt worden en dit is dus geen oplossing.

3. Medische specialisten blijven medische specialisten en zijn geen managers. Schoenmaker blijf bij je leest! Ego's, schrik voor inmenging in de praktijk en het aloude probleem van de koninkrijkjes zullen er voor zorgen dat ziekenhuizen een toonbeeld zullen blijven van inefficientie wanneer het er op aan komt om die koninkrijkjes te doen samenwerken. Ik ken weinig beroepen waar men zo individualistisch is ingesteld. En misschien wel terecht? Hoe meer individualistisch hoe beter de kwaliteit? Wat is dan de oplossing: de dokters hun ding laten doen en hun verlossen van de adminstratie door een degelijke procesanalyse, automatisering, management etc. Een professionele netwerkplanner zou ook geen slecht idee zijn voor de samenwerking tussen de koninkrijkjes.

Baandoorbrekend denken in een traditionele omgeving. Ben benieuwd hoe jullie ook aankijken tegen de veranderkundige drempel om zaken zo te veranderen. De noodzaak tot nieuw denken is wel aangetoond en de wijze waarop jullie dat denken te realiseren is vernieuwend.

Door het zorgproces te beschrijven en transparant te maken springen potentiele kwaliteitsverbeteringen direct in het oog! Het Klinisch pad, dus het beschreven zorgproces is eigendom is van het multidisciplinaire team en dit team is door zijn specialisatie en deskundigheid prima in staat deze kwaliteitsverbeteringen door te voeren. Indien dit niet gebeurt is ook een Klinisch pad een snel verouderd behandelingsprotocol waarin de problemen zoals in jullie casus geschetst binnen de kortste tijd opnieuw aan de orde zijn. Zelfsturing, evaluatie, coordinatie en kwaliteitsverbetering in de basis door de professionals zelf!
Anneke van der Meulen

1. Hoewel je hèt (log, veel regelgeving, bureaucratisch, duur en over héél veel schijven )in je achterhoofd eigenlijk wel weet, is het toch weer een schokkende eye-opener te zien hoeveel efficiency-verbeteringen mogelijk zijn. Nog verbazingwekkender de vraag waarom brede maatregelen in de zorgsector uitblijven.
2. Wat ik altijd mis, nu ook weer, bij theoretische beschouwingen over efficiency-maatregelen/verbetertrajecten etc. ongeacht in welke sector is, dat er ook tijd moet zijn om te kletsen bij de koffie-automaat of tijd om te huilen als de röntgen-foto een kwaadaardig gezwel aantoont of ........................
3. Wat aanspreekt in de geschetste aanpak is dat vanaf het begin de betrokkenen meedoen in het stroomlijnen c.q. het extraheren van waardebepalende activiteiten uit de enorme flow van activiten en daarmee een zo 'eenvoudig' mogelijke proces creëeren. En dat hoeft niet alleen te gelden voor de Zorgsector !

Mijn reactie geldt de analyse waarom deze verandering van paradigma zo moeilijk is voor de ziekenhuizen. Het komt me voor dat hier minder sprake is van een gedegen analyse dan van een vooroordeel waaraan adviseurs in de zorg zich nogal eens bezondigen. In het kader van meer bedrijfskundige veranderingen in de zirg, waar ik deze benadering gemakshalve toe reken, zijn al meerdere benaderingen, methodieken en producten ontwikkeld, Toch zijn ze slechts mondjesmaat en meest op zeer kleine schaal ingevoerd in de ziekenhuizen. Dat komt niet alleen doordat mensen in het ziekenhuis graag de boze buitenwereld de schuld geven. Hoewel dat fenomeen deels wel herkenbaar is (en overigens in meerdere politiek bestuurde organisaties een bekend gegeven is) is er meer aan de hand.
Bedrijfskundig denken en handelen in ziekenhuizen wordt gehandicapt door in ieder geval twee hoofdoorzaken:

1. In het ziekenhuis is het primair proces goeddeels uitbesteed aan circa 15 tot 20 kleine bedrijven, maatschappen waarin kleine zelfstandigen samenwerken. Dit zorgt ervoor dat het sturen van veranderingen in het primaire proces omgeven is door tal van (deel)belangen van bedrijfjes die, begrijpelijk, zijn gericht op optimalisering van hun eigen bedrijfsvoering. Dit zorgt voor een krachtenveld waarin het moeilijk is om door middel van gedeeld belang tot bedrijfskundige optimalisatie van het gehele ziekenhuis te komen. Dit geeft gemakkelijk spanningen tussen de medisch specialisten en managers. Wederzijdse afhankelijkheid tussen medisch specialisten en managers wordt wel lippendienst bewezen, maar heeft vaak geen praktische vorm gekregen en er wordt veel te gemakkelijk gekozen voor standaardoplossingen als medische managementparticipatie, die in de praktijk geen daadwerkelijke oplossing blijken te zijn, maar de oude problemen in een nieuwe vorm doen stollen.Heldere en eenduiddige afspraken tussen medisch specialisten enerzijds en managers anderzijds ontbreken vaak. Maar zijn noodzakelijk om rol, verantwoordelijkheid en coordinatie tot stand te brengen. De rol en verantwoordelijkheid van managers in het primaire proces moet worden benoemd eveals de rol en verantwoordelijkheid van specialisten bij hun inbreng in de sturing van het ziekenhuis.

2.In het verlengde wat onder 1. is genoemd zijn veel managers in het ziekenhuis verantwoordelijk voor een zorggroep of een cluster, of binnen de groep en cluster, voor een afdeling. Deze verantwoordelijkheidsverdeling zorgt er voor dat optimalisatie van bedrijfdkindige processen niet wordt gerelateerd aan de gehele patientenstroom, maar aan een deel van het ziekenhuis. Daarom is er sprake van voortdurende optimalisatie van deelprocessen, hetgeen leidt tot een suboptimaal totaal proces. De verklaring voor deze manier van werken ligt goeddeels in de historie van het ziekenhuis, waarin telkens kleine nieuwe onderdelen aan het geheel zijn toegevoegd(Querido). Dat betekent dat er op dit gebied een wezenlijke paradigmawijziging noodzakelijk is die inhoudt dat er meer verantwoordelijkheid moet worden belegd voor het totale bedrijfskundige proces. Veel Raden van Bestuur beginnen hier liever niet aan en laten deze verantwoordelijkheid over aan clusters. In feite moet binnen de vaak decentrale besturing meer betekenis worden gegeven aan het centrale kader waarbinnen deze decentrale besturing succesvol kan zijn. Meer aandacht voor ziekenhuisbrede veranderingen is noodzakelijk om tot echte verbeteringen te komen.

Ik denk dus dat er meer is dan de boze buitenwereld en moeilijk dokters dat verandering van denken en doen in ziekenhuizen bemoeilijkt.

Johan Wolters
j.wolters@johnson-walters.nl

Aan Ton Hodes en Jantien Martin.

Complimenten voor jullie artikel. De gezondheidszorg is, terecht, een hot item. De huidige problematiek wordt door jullie goed beschreven.

Wat wellicht toegevoegd kan worden aan jullie artikel (of een nieuw artikel) is een suggestie cq een plan van aanpak hoe de samenwerkingsproblematiek aangepakt zou kunnen worden.
Met name de "gap" tussen specialisten en de overige stakeholders is een bron van grote zorg. Vele pogingen om dit gat te dichten zijn inmiddels op de klippen gelopen.

Vriendelijke groeten en veel succes,

Godfried Barnasconi.

Heldere analyse. In de ziekenhuiszorg zijn er gelukkig een voorbeeld waarbij een multidisciplinaire behandeling 24/7 een kosten- en sterftereductie oplevert: het zgn. closed-format principe op een Intensive Care. Hierbij is er een team van intensivisten (IC-specialist) en IC-verpleegkundigen, die de integrale zorg leveren, aangevuld met andere disciplines indien noodzakelijk. De kwaliteit van de intensivist in medische maar vooral in 'teamwork' zin lijkt hierbij essentieel.

E.J. van Lieshout, M.D.

Ik wil graag reageren op het artikel dat in zijn titel doet vermoeden dat wij op weg zouden kunnen zijn naar een echte integratie en patiënten oriëntatie. (revolutionair zelfs)
De voorbeelden banaliseren de specialistische zorg tot een technische handeling die wordt aangevuld met een inbreng van een specialist die 30 seconden duurt (en dus veel te duur betaald wordt..? geld dat beter besteed wordt aan een gratisch parking?.)
Een internistische diagnose, een neurologische diagnose, een heelkundige ingreep vereisen een hoge specialisatiegraad, in zijn oorsprong onderbouwen door een generalistische opleiding, maar welke mens is in staat om naast zijn specialiteit ook bij te blijven op alle gebieden.
Wat doen de auteurs van het artikel als hun computer stuk is, gratis parking? een all round computerman, die kan verkopen, vijzen vastdraaien en ook nog iets van de hard-disc weet, maar vooral gespecialiseerd is in software, meer bepaald "Word " toepassingen in netwerken??? of ga je dan wachten, betalen en naar een specialist.
Wees gerust, ik ben hevig voorstander van patiëntgeoriënteerde zorgprogramma's, en klinische paden, maar ook van hooggespecialiseerde artsen en verpleegkundigen die weten waar hun grenzen liggen en beroep doen op anderen zowel artsen als verpleegkundigen als paramedische deskundigen als maatschappelijke werkers. Hiervoor zijn communicatie trainingen voor artsen noodzakelijk en zoals terecht opgemerkt een tekort vandaag.
Ondergetekende heeft Minzberg anders begrepen en staat van 's morgens tot 's avonds met zijn twee voeten in de realiteit als medisch directeur van een Algemeen Ziekenhuis.

Het is inderdaad, zoals in een aantal bijdragen wordt aangegeven, een bewezen weg gebleken dat het reduceren van het aantal specialistische functies, zeer effectief is. Processen worden sneller, goedkoper en effectiever. Andere branches en bedrijven hebben dit aangetoond en kunnen een bron van inspiratie zijn maar worden soms afgedaan met een opmerking als: "de gezondheidszorg is geen industrie". Het bijzondere is echter dat de gezondheidszorg een branche is waar het traditionele industriele model domineert. Nu is het echter zo dat de industrie massaal afscheid aan het nemen is van deze "oude" manier van denken en dat sommige bedrijven zeer ver gevorderd zijn met de integratie van de waardestromen. Daar waar vroeger de industrie een voorbeeld was voor de gezondheidszorg zou die dat nu weer kunnen zijn.

Het mooie van het aangedragen voorbeeld is dat een ziekenhuis een aantal turbulente processen kent die je niet op een eenduidige manier kunt beschrijven en op een eenduidige manier kunt herontwerpen. In ons artikel zijn we daar niet op ingegaan omdat dit teveel ruimte zou vragen. Wij hebben ons beperkt tot een repeterend proces. Integratie bij turbulente processen heeft inderdaad tot goede soms zelf spectaculaire resultaten geleid. Bestudering van crisissen en adequate reacties daarop laat zien dat op een natuurlijke wijze integratie ontstaat. Kleine teams van breed inzetbare functionarissen formeren zich en blijken het meest succesvol om zeer complexe problemen snel en effectief aan te pakken. De intencive care is hiervan een goed voorbeeld.

Bij het schrijven van een reactie op uw bijdrage merk ik dat ik het artikel opnieuw wil uitleggen. Daarom zou ik u allereerst willen adviseren het artikel nog eens goed te lezen. Zo is de hoofdboodschap juist dat wij nog ver vewijderd zijn van integratie en patientorientatie. Richt het artikel zich in het bijzonder op de specialistische functies rondom de medisch specialist en het vliegwiel effect wat dat heeft op functies die geen waarde toevoegen voor patienten. Is het gratis parkeren opgenomen omdat de snelle doorstroom van patienten centraal dient te staan en gaat het niet op gratis parkeren op zich. Trage doorstroom betekent immers veel parkeerbehoefte snelle doorstroom weinig parkeer behoefte.

Interressant aangezien ik in de gezondheidssector werkt en met dezelfde problemen geconfronteerd raken.

Hodes en Martin stellen in hun artikel een beproefde procesaanpak voor t.b.v. de zorgsector i.p.v. een op functiedifferentiatie en -specialisatie gerichte aanpak. (overigens is functiedifferentiatie weer een redelijk nieuw fenomeen binnen het zorgproces als antwoord op het tekort aan verpleegkundigen). Niet nieuw, oud zelfs, maar het geeft wel de kern van het probleem aan. Ook doen zij voorzichtige pogingen de veranderbaarheid van de zorgsector te verklaren door richting de gevestigde orde van de medisch specialist te wijzen en de dominantie van de specialist binnen de ziekenhuiswereld. Hoewel voor de ziekehuissector dit bevestigd kan worden, kan niet de 'onveranderbaarheid' van de gehele sector aan één beroepsgroep opgehangen worden.

De beroepsgroep van verpleegkundigen heeft nl. een volstrekt ander arbeidsethos, waarbij de van oudsher paternalistische zorgverlening nog steeds hoogtij viert en waar veranderingen maar moeizaam doordringen. Verder is er een nieuwe beroepsgroep in opkomst, de zgn. managing class van zorgsinstellingen, die, gesteund door overheidspolitiek, het accent legt op weer anedre normen en waarden.

Het is m.i. deze 'botsing van culturen' c.q. cultuursegmentatie die het onmogelijk maakt om bij een organisatieverandering (zelfs sectorverandering) uit te gaan van een universele aanpak. Elk van deze beroepsgroepen dienen op een andere wijze aangesproken worden. Het accent teveel leggen op resultaten als stokpaardje van de managing class strijkt de verpleegkundige groep tegen de haren in, omdat dit ten koste gaat van de zorg voor de patient. Het uitgaan van de bezettingsgraad van specialisten doet weer geen recht aan de uitgangspunten van de managing class etc.

Kortom : Per sector, per beroepsgroep bekijken wat de tegenstellingen zijn en hierop de aanpak aanpassen.

Binnen het Centrum voor Ziekenhuis- en
Verplegingswetenschap van de Katholieke
Universiteit Leuven, werken wij sinds 1997 rond het
concept klinische paden.
Samen met 33 ziekenhuizen uit België en Nederland
werken wij aan de methodiek van het klinisch pad. Uit
onze ervaring blijkt dat je voor het uitwerken van
klinische paden en het optimaliseren van zorgprocessen
meer nodig hebt dan enkel een organisatie of enkel
medewerkers.

Een klinisch pad is duidelijk véél meer dan enkel "alle
aktiviteiten die verricht moeten worden om bij een
patiënt een bepaald resultaat te bekomen".

De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van het
klinisch pad lukt pas indien er voldaan wordt aan
verschillende criteria. De ondersteuning van het
management, het eigenaarschap van het klinisch team en
de systematische aanpak zijn van kapitaal belang.

Het klinisch pad is dus veel meer dan enkel het uittekenen
van het zorgtraject en kan niet zonder de deskundigheid
van het multidisciplinaire team.

meer informatie:
- ACTA HOSPITALIA, nr 3, 2002: Themanummer:
Klinische Paden, patiëntgestuurde zorg in de praktijk.

- Ontwikkeling en gebruik van klinische paden (clinical
pathways) in de gezondheidszorg. Tijdschrift voor
Geneeskunde, 2002, 58, nr 23, 1542-1551.

- www.nkp.be

Leuk artikel! De kritiek is onder te verdelen in twee soorten:
1. de systeemgrens is wellicht te nauw getrokken: verzekeraars, politici etc. spelen op het naast-hogere echelon een belangrijke rol
2. kritiek van elementen in het bestudeerde systeem gebaseerd op ervaring. uiteraard belangrijk bij de dialoog over hoe te veranderen. zorgwerknemers zijn immers de elementen die moeten veranderen, maar lastig te interpreteren, daar zij zelf deel uit maken van het systeem en daardoor gebiased zijn.

Echter wat mij nog het meeste opvalt, nee eigenlijk verbaast, of sterker nog vreselijk teleurstelt en verdrietig maakt, is dat al het werk van Ulbo de Sitter in de vergetelhoek is geraakt. Klinische paden, afstemming, integratie, flow....Ulbo heeft het allemaal al lang in de jaren tachtig uitgewerkt. We hebben het dan gewoon over parallellisatie, interfaces, homogeniseren en stroomsgewijs produceren. Ik vind het jammer dat de auteurs doen alsof zij het wiel opnieuw uitvinden, terwijl er een bruikbare wetenschappelijk onderbouwde praktijktheorie klaarligt die we allen in universele taal (systeemleer/cybernetica) kunnen lezen, begrijpen en toepassen. Zelfs de critici hier, die terecht stellen dat het bedachte medicijn voor de zorg niets nieuws onder de zon is, presteren het de moderne sociotechniek of de ontwikkelaars ervan (Ulbo de Sitter, Frans van Eijnatten) niet eenmaal te noemen of te citeren.

Heeft niemand de kracht van de moderne sociotechniek begrepen of heeft niemand de standaardwerken van De Sitter dan gelezen. Is de marketing van de sociotechniek zo vreselijk slecht geweest dat niemand er van afweet? Frans van Eijnatten stelt zich de vraag of de Moderne Sociotechniek aan het eind van haar latijn is of klaar voor een nieuwe sprong in haar ontwikkeling onder invloed van een nieuw paradigma (chaosdenken).

Laten wij sociotechnici het laatste hopen en lering trekken uit de povere verspreiding van het gedachtengoed in de Nederlandse maatschappij.

Ruben Jongkind

Beste heer, mevrouw,

Ik zit in het 4e jaar van de HBO-V en het is de bedoeling dat ik een klinisch pad ontwerp. Dit klinische pad geld voor de patienten met een craniotomie.
Kunt u mij misschien vertellen wat de eisen zijn van een klinisch pad, waaraan moet het voldoen, wat moet erin staan.
Verder zou ik graag wat interressante artikelen vinden en een voorbeeld van een klinisch pad. Misschien kunt u mij een eind op weg helpen.
In afwachting van uw antwoord,

Nora Vos

Ik sluit mij helemaal aan bij de reactie van Kris Verhaegch want dat is ook mijn praktijkervaring. Het klinisch pad is meer dan het uittekenen en beschrijven van het zorgtraject. De inbreng van de professionals is erg belangrijk evenals een zorgvuldig implementatietraject afgestemd op de organisatie. Onze ervaring (Twenteborgziekenhuis, Almelo) is dat het multidiscipinair team concensus moet hebben over de inhoud van het pad wil het in de praktijk ook werken.

Dus, Nora, je kunt wel een klinisch pad voor een craniotomiepatient beschrijven maar besef wel dat dit meer weg heeft van een protocol dan van een klinisch pad. Als je wilt kan ik je wel een voorbeeld toesturen.

kdoiae

Hartelijk dank Anneke voor uw reactie.
Met de projectgroep waar ik mee samenwerk lopen we tegen een aantal problemen aan omtrend het ontwikkelen van het klinisch pad.
Wij hebben een aantal vragen op papier gezet. Is het mogelijk om u schriftelijk te intervieuwen?
Graag uw reactie via mijn e-mail adres (nora@reddingsbrigade.net)

Groeten,
Nora Vos

Beste Nora,

Wellicht al te laat, maar het ontwerpen van een klinisch pad heeft pas in tweede instantie bij de invoering van het kritische pad met een protocol of stappenplan te maken.

In eerste instantie is het een ontwerpvraagstuk. Dit ontwerpvraagstuk kun je aanpakken door het bestuderen van het boek Synergetisch Produceren in de Praktijk van Ulbo de Sitter (stap 7, 'hoe maak ik een stroom'). Verder kan literatuur over Business Process Redesign (er zijn genoeg werken die een overzicht van de ontwwerptechnieken bieden) en literatuur over ontwerp van (logistieke) systemen soelaas bieden (de verschillende TU's, HTS-en en o.a. de Radboud Universiteit Nijmegen zijn bronnen.

Suc6

zonder verder te willen ingaan op uw artikel, waarin zeker een goed aantal aardige en nuttige gedachten geuit worden zie ik onder voorbeeld 3 dat "mien" weer terugkomt in uw denken. In het grijze verleden was het zo dat met name in de particuliere spreekuren van specialisten een vergelijkbare gang van zaken niet ongewoon was. Als jong assistent arts noemden wij haar Mien. Graag zou ik van u willen horen op welke wijze u binnen de muren van een ziekenhuis de vele honderden patienten die op een ochtend of middag het gebouw bezoeken op deze manier zou willen helpen? Alleen al de ruimtelijke voorzieningen (binnen een strak keurslijf van voorschriften) maken het niet mogelijk, een dergelijk systeem te realiseren. In het door u geschetste voorbeeld kan een medewerker circa 10 patienten begeleiden in 8 arbeidsuren. In veel disciplines ziet een medisch specialist circa 90 patienten per week. Dit zijn al meer patienten dan 1 medwerker per week kan begeleiden. Hoeveel "mienen" moeten er komen, met hoeveel werkkamers etc etc? Overigens wordt -naar zeggen- een dergelijke service verleent in particuliere klnieken in het buitenland waarbij de patient het danook heel gewoon vindt daar een vorstelijk bedrag voor neer te leggen. Tenzij ik uw betoog verkeerd begrepen heb, lijkt mij dit voor een normaal Nederlands ziekenhuis, met in het algemeen een brandend gebrek aan ruimte (ruzies tussen specialisten wie er op een gegeven moment gebruik mag maken van een spreekkamer) geen haalbare kaart. Hoewel uw artikel zeker lezenswaardig is, lijkt het hier en daar toch teveel van de zijlijn af geschreven.